Phức hợp xơ cứng củ: Xử trí và tiên lượng

TÓM TẮT

Chăm sóc và theo dõi đa chuyên khoa

• Phòng khám chuyên khoa – Trẻ mắc phức hợp củng kết xơ (TSC) nên được chăm sóc tại các phòng khám chuyên khoa TSC nếu có. Việc quản lý TSC tập trung vào các biểu hiện thần kinh và hệ thống. (Xem thêm ‘Chăm sóc và theo dõi đa chuyên khoa’ và ‘Phòng khám chuyên khoa’ ở dưới.)
• Da – Trẻ mắc TSC cần được khám da chi tiết tại thời điểm chẩn đoán và định kỳ hàng năm sau đó (bảng 1). Các tổn thương da gây biến dạng trong TSC có thể cải thiện bằng liệu pháp laser, mài da, và có thể sử dụng thuốc ức chế đích mTOR (mechanistic target of rapamycin) dùng tại chỗ. (Xem thêm ‘Tổn thương da’ ở dưới.)
• Mắt – Theo dõi bao gồm khám nhãn khoa toàn diện tại thời điểm chẩn đoán và định kỳ hàng năm để tìm các bất thường võng mạc và khiếm khuyết thị trường (bảng 1). Bệnh nhân dùng vigabatrin cần được đánh giá nhãn khoa khi bắt đầu điều trị và mỗi ba tháng một lần cho đến ba đến sáu tháng sau khi ngừng thuốc.
• Răng miệng – Bệnh nhân TSC nên được khám răng miệng định kỳ để đánh giá các khiếm khuyết men răng (các hố nhỏ) và u xơ trong khoang miệng (bảng 1). Do nguy cơ hình thành nang xương hàm, khuyến cáo thực hiện chụp X-quang toàn cảnh (panorama) trước 7 tuổi. (Xem thêm ‘Tổn thương răng miệng’ ở dưới.)
• Tim mạch – Trẻ mắc TSC, đặc biệt là trẻ dưới ba tuổi, cần được siêu âm tim và đo điện tâm đồ (ECG) cơ bản để lần lượt đánh giá u cơ vân và loạn nhịp tim (bảng 1). Những trẻ mắc TSC không có triệu chứng nhưng có u cơ vân nên được siêu âm tim mỗi một đến ba năm cho đến khi ghi nhận sự thoái triển của khối u. Bệnh nhân không có triệu chứng ở mọi lứa tuổi nên đo ECG mỗi ba đến năm năm để theo dõi các rối loạn dẫn truyền. (Xem thêm ‘Thâm nhiễm tim’ ở dưới.)
• Thận – TSC thường liên quan đến các tổn thương thận bao gồm u cơ mỡ mạch và bệnh thận dạng nang. Việc theo dõi, chẩn đoán và điều trị bệnh thận liên quan đến TSC được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem thêm “Biểu hiện tại thận của phức hợp củng kết xơ”.)
• Phổi – Một số cá thể mắc TSC, thường gặp nhất là nữ giới từ 18 tuổi trở lên, phát triển bệnh lymphangioleiomyomatosis phổi. Việc đánh giá, chẩn đoán và quản lý tổn thương phổi liên quan đến TSC được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem thêm “Bệnh lymphangioleiomyomatosis liên quan đến phức hợp củng kết xơ ở người lớn”.)

Theo dõi và quản lý thần kinh

• Quản lý động kinh – Khía cạnh phổ biến và khó khăn nhất trong điều trị TSC là kiểm soát các cơn co giật (sơ đồ 1). (Xem thêm ‘Động kinh’ ở dưới.)

  Theo dõi sự khởi phát của các cơn co giật bao gồm việc giáo dục phụ huynh cách nhận biết cơn co giật ở trẻ nhũ nhi và thực hiện EEG định kỳ. (Xem thêm ‘Theo dõi EEG’ ở dưới.)

  Trong điều trị co thắt trẻ em trong TSC, chúng tôi đề xuất dùng vigabatrin là liệu pháp khởi đầu thay vì liệu pháp hormone bằng gel tiêm corticotropin (hormone adrenocorticotropic [ACTH]) hoặc glucocorticoid đường uống (Khuyến cáo 2C). Vigabatrin được coi là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho nhóm đối tượng này. Đối với các cơn co giật khu trú và các loại cơn co giật khác, chúng tôi điều trị bằng thuốc chống co giật (ASM) phù hợp, tuân theo các nguyên tắc lựa chọn điều trị co giật trong cộng đồng nói chung. (Xem thêm ‘Liệu pháp ASM khởi đầu’ ở dưới.)

  Nếu cả tình trạng co thắt trẻ em và hình ảnh nhịp loạn cao (hypsarhythmia – khi có trên EEG) không thuyên giảm trong vòng hai tuần sau khi bắt đầu điều trị bằng vigabatrin, có thể phối hợp thêm ACTH, ACTH tổng hợp hoặc prednisolone (bảng 2). Các lựa chọn khi thất bại với liệu pháp ASM khởi đầu bao gồm everolimus và cannabidiol (dược phẩm), như đã xem xét ở trên. (Xem thêm ‘Thất bại với liệu pháp ASM khởi đầu’ ở dưới.)

  Đối với những bệnh nhân TSC phát triển động kinh kháng thuốc ASM, các lựa chọn bao gồm phẫu thuật điều trị động kinh, chế độ ăn ketogenic và kích thích dây thần kinh phế vị. (Xem thêm ‘Động kinh kháng thuốc’ ở dưới.)

• Tổn thương não – Cần chụp MRI não không thuốc tương phản mỗi một đến ba năm cho bệnh nhân TSC cho đến năm 25 tuổi (bảng 1) để theo dõi sự phát triển của u tế bào khổng lồ dưới màng não thất (SEGA), còn được gọi là u tế bào khổng lồ dưới màng não thất (SGCT). Chúng tôi tránh sử dụng thuốc tương phản trong chẩn đoán hình ảnh não trừ khi có tổn thương đang tăng kích thước hoặc nghi ngờ lâm sàng về SEGA. (Xem thêm ‘Chẩn đoán hình ảnh não’ ở dưới.)

  Các lựa chọn điều trị chính cho khối u não liên quan đến TSC là liệu pháp nhiệt laser kẽ (LITT), phẫu thuật cắt bỏ hở và điều trị nội khoa bằng everolimus. Việc lựa chọn phương pháp sẽ tùy thuộc vào hoàn cảnh cụ thể của từng bệnh nhân và khuyến khích ra quyết định chung (shared decision-making). Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi đề xuất dùng thử everolimus trước khi can thiệp laser hoặc phẫu thuật hở. Một số bệnh nhân có SEGA gây triệu chứng cấp tính sẽ cần phẫu thuật cắt bỏ. Các tổn thương nhỏ, ổn định khác có thể được theo dõi chờ đợi bằng chẩn đoán hình ảnh định kỳ (bảng 1), như đã mô tả. Đối với bệnh nhân có nhiều tổn thương và/hoặc tổn thương đang tăng kích thước, việc lựa chọn giữa LITT, phẫu thuật và everolimus được cá thể hóa. (Xem thêm ‘Điều trị u não’ ở dưới.)

• Các rối loạn tâm thần kinh liên quan đến TSC (TAND) – Các rối loạn này bao gồm khuyết tật trí tuệ, rối loạn phổ tự kỷ, rối loạn tăng động giảm chú ý, các vấn đề về hành vi, rối loạn tâm thần, thiếu hụt tâm thần kinh, khó khăn trong học tập và nghề nghiệp. Tất cả bệnh nhân mới được chẩn đoán hoặc nghi ngờ mắc TSC nên được đánh giá TAND bằng bảng kiểm TAND (bảng 1). Sau đó, việc tầm soát TAND nên được thực hiện ít nhất hàng năm, và cần có các đánh giá chính thức toàn diện hơn tại các thời điểm phát triển then chốt. Việc quản lý nên dựa trên đặc điểm TAND của từng bệnh nhân và điều trị tối ưu cho từng rối loạn riêng biệt. (Xem thêm ‘Rối loạn tâm thần kinh’ ở dưới.)

Tiên lượng – Mức độ nghiêm trọng của TSC rất đa dạng. Một số cá thể chỉ biểu hiện các đặc điểm về da, trong khi những người khác có thể xuất hiện các biểu hiện thần kinh hoặc hệ thống nghiêm trọng hơn. Các biến chứng tại các cơ quan chính là nguyên nhân gây bệnh tật chủ yếu ở thanh thiếu niên và người trẻ tuổi mắc TSC, và có thể góp phần làm tăng nhẹ tỷ lệ tử vong sớm. (Xem thêm ‘Tiên lượng’ ở dưới.)