Xử trí viêm da cơ địa (chàm) nặng, kháng trị ở trẻ em

TÓM TẮT

Đánh giá các nguyên nhân tiềm tàng gây kháng trị

Viêm da cơ địa (AD) mức độ nặng vẫn là một bệnh lý khó điều trị. Trước khi khởi đầu các liệu pháp điều trị bước hai, cần đánh giá và xử trí các yếu tố có khả năng liên quan đến tình trạng kháng trị, bao gồm: tuân thủ điều trị kém, sự hiện diện của các tác nhân kích thích hoặc dị nguyên từ môi trường, chàm nhiễm trùng và chẩn đoán sai. (Xem thêm ‘Đánh giá các nguyên nhân tiềm tàng gây kháng trị’ ở dưới.)

Hướng tiếp cận quản lý (sơ đồ 1)

Tối ưu hóa liệu pháp tại chỗ

Đối với trẻ em ở mọi lứa tuổi có AD mức độ nặng kéo dài hoặc đợt cấp lan tỏa, chúng tôi khuyến cáo tối ưu hóa các điều trị tại chỗ trước khi bắt đầu liệu pháp toàn thân. Các biện pháp bao gồm:

• Đảm bảo sử dụng corticosteroid tại chỗ có cường độ phù hợp (thường yêu cầu corticosteroid nhóm 1 đến 3 (bảng 3) đối với các tổn thương chàm từ trung bình đến nặng) trong thời gian đủ để các tổn thương da sạch hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn, thường cần ít nhất 5 đến 14 ngày. Cần hướng dẫn cha mẹ hoặc người chăm sóc hiểu thế nào là “sạch tổn thương” (da không còn đỏ, thô ráp hoặc ngứa). (Xem thêm ‘Các nguyên tắc cơ bản’ ở dưới.)
• Hướng dẫn bệnh nhân/người chăm sóc sử dụng liệu pháp băng ướt (wet wraps) kết hợp với corticosteroid tại chỗ cường độ thấp đến trung bình (bảng 3). (Xem thêm ‘Liệu pháp băng ướt’ ở dưới.)
• Giáo dục bệnh nhân/người chăm sóc về tầm quan trọng của liệu pháp duy trì (chủ động) bằng cách sử dụng ngắt quãng corticosteroid tại chỗ hoặc thuốc ức chế calcineurin tại chỗ. (Xem thêm ‘Liệu pháp tại chỗ chủ động (duy trì)’ ở dưới.)

Dupilumab

Đối với trẻ em từ 6 tháng tuổi trở lên và trẻ vị thành niên không đáp ứng với liệu pháp tại chỗ tối ưu hoặc từ chối liệu pháp băng ướt, chúng tôi khuyến cáo sử dụng dupilumab thay vì các liệu pháp toàn thân khác (Khuyến cáo 2C). Dupilumab có hồ sơ an toàn thuận lợi và có thể dùng điều trị AD dài hạn. Phác đồ liều dùng cho trẻ từ 6 tháng đến 17 tuổi được tính theo cân nặng. (Xem thêm ‘Dupilumab’ ở dưới.)

Các liệu pháp bước hai

• Trẻ từ 6 tháng đến 6 tuổi: Đối với trẻ từ 6 tháng đến 6 tuổi mắc AD mức độ nặng mà dupilumab không được ưu tiên, không tiếp cận được hoặc không hiệu quả, việc chỉ định liệu pháp ức chế miễn dịch toàn thân truyền thống là cần thiết. Trong trường hợp này, chúng tôi đề xuất cyclosporine đường uống là lựa chọn ức chế miễn dịch đầu tay thay vì các thuốc ức chế miễn dịch khác (Khuyến cáo 2C). Cyclosporine được dùng với liều 3 đến 5 mg/kg, chia làm hai lần mỗi ngày trong 2 đến 4 tháng, sau đó giảm liều dần dần. (Xem thêm ‘Cyclosporine’ ở dưới.)

  Đối với trẻ có chống chỉ định hoặc không dung nạp với cyclosporine, methotrexate là một lựa chọn điều trị thay thế. (Xem thêm ‘Các liệu pháp khác’ ở dưới.)

• Trẻ từ 6 tuổi trở lên: Đối với trẻ từ 6 tuổi trở lên và trẻ vị thành niên mà dupilumab không được ưu tiên, không tiếp cận được hoặc không hiệu quả, chúng tôi khuyến cáo liệu pháp quang trị liệu UVB dải hẹp (NBUVB) thay vì các thuốc ức chế miễn dịch truyền thống (Khuyến cáo 2C). NBUVB thường được thực hiện 3 lần mỗi tuần theo phác đồ tăng dần liều trong mỗi lần điều trị tùy theo khả năng dung nạp. (Xem thêm ‘Quang trị liệu’ ở dưới.)

  Nếu không tiếp cận được quang trị liệu, hoặc liệu pháp này không hiệu quả/không được ưu tiên, các liệu pháp thay thế bao gồm cyclosporine đường uống hoặc methotrexate. (Xem thêm ‘Cyclosporine’, ‘Methotrexate’ và ‘Các liệu pháp khác’ ở dưới.)

• Trẻ từ 12 tuổi trở lên: Đối với trẻ từ 12 tuổi trở lên mà dupilumab không được ưu tiên, không tiếp cận được hoặc không hiệu quả, các liệu pháp thay thế có thể bao gồm tralokinumab, lebrikizumab, nemolizumab, upadacitinib hoặc abrocitinib. (Xem thêm ‘Trẻ từ 12 tuổi trở lên’ ở dưới.)