Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) do miễn dịch: Điều trị ban đầu

TÓM TẮT

Điều trị ban đầu – Purpura giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) là một cấp cứu nội khoa, hầu như luôn dẫn đến tử vong nếu không được điều trị kịp thời (sơ đồ 1). Các phương pháp điều trị sau đây được áp dụng (xem phần ‘Tổng quan về tiếp cận điều trị’ ở dưới):

• TPE – Thay huyết tương điều trị (TPE) là phương pháp điều trị chủ chốt cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ TTP dựa trên thang điểm PLASMIC (máy tính 1) từ mức nguy cơ trung bình đến cao (từ 5 đến 7 điểm) và được xác nhận bởi tình trạng thiếu hụt ADAMTS13 nghiêm trọng (hoạt độ <10%).
• Đối với tất cả bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác định mắc TTP miễn dịch, chúng tôi khuyến cáo khởi đầu TPE sớm thay vì chỉ truyền huyết tương và/hoặc điều trị ức chế miễn dịch đơn thuần (Khuyến cáo 1B). (Xem phần ‘Bằng chứng về hiệu quả của TPE’ ở dưới.)
• TPE được thực hiện hàng ngày với huyết tương làm dịch thay thế. Các biến chứng bao gồm nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter và phản ứng truyền máu. (Xem các phần ‘Huyết tương làm dịch thay thế’, ‘Thể tích và lịch trình’ và ‘Biến chứng TPE’ ở dưới.)
• Truyền huyết tương không thể thay thế cho TPE và không được làm trì hoãn việc khởi đầu TPE, nhưng có thể được sử dụng như một biện pháp tạm thời. (Xem phần ‘Truyền huyết tương như một biện pháp tạm thời’ ở dưới.)
• Một số trung tâm chuyên sâu có thể cân nhắc sử dụng caplacizumab và ức chế miễn dịch mà không cần TPE ở những bệnh nhân TTP đã biết, đang tái phát sớm hoặc nhẹ và không cần nhập viện. (Xem phần ‘Kháng VWF (caplacizumab)’ ở dưới.)

Glucocorticoid – Bên cạnh TPE, đối với tất cả bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định TTP miễn dịch, chúng tôi đề xuất sử dụng glucocorticoid (Khuyến cáo 2C). Phác đồ điển hình là prednisone 1 mg/kg/ngày đường uống; những bệnh nhân có đặc điểm nguy cơ cao có thể được điều trị bằng methylprednisolone 1000 mg/ngày đường tĩnh mạch trong ba ngày đầu, sau đó chuyển sang prednisone 1 mg/kg/ngày. (Xem phần ‘Glucocorticoid’ ở dưới.)

Rituximab – Khi TTP đã được xác nhận (hoạt độ ADAMTS13 <10%), chúng tôi đề xuất bổ sung rituximab (Khuyến cáo 2C). Rituximab giúp giảm nguy cơ trầm trọng và tái phát, đồng thời có thể đẩy nhanh đáp ứng lâm sàng. Liều dùng là 375 mg/m² mỗi tuần trong bốn tuần. Các liều thấp hơn có thể đem lại hiệu quả tương đương. Một số chuyên gia có thể cân nhắc bỏ qua rituximab do lo ngại về độc tính. (Xem phần ‘Rituximab’ ở dưới.)

Caplacizumab – Đối với bệnh nhân có các đặc điểm nghiêm trọng (tình trạng bệnh nặng, có biểu hiện thần kinh, troponin cao), chúng tôi đề xuất bổ sung caplacizumab (Khuyến cáo 2B). Một số chuyên gia có thể sử dụng caplacizumab rộng rãi hơn, và một số khác có thể không sử dụng. (Xem phần ‘Kháng VWF (caplacizumab)’ ở dưới.)

Theo dõi và ngừng điều trị – Bệnh nhân được theo dõi lâm sàng cùng với xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu (CBC) hàng ngày và lactate dehydrogenase (LDH, nếu bất thường) (bảng 2). Chúng tôi ngừng TPE khi số lượng tiểu cầu ≥150.000/microL trong ít nhất hai ngày hoặc nằm trong ngưỡng bình thường hoặc trên bình thường trong ba ngày (sơ đồ 2). Glucocorticoid được giảm liều và ngừng nhanh (trong vòng hai đến ba tuần) thay vì giảm liều chậm. Rituximab dùng một lần mỗi tuần được tiếp tục cho đến khi hoàn thành liệu trình. (Xem phần ‘Lịch trình theo dõi (số lượng tiểu cầu và hoạt độ ADAMTS13)’ ở dưới.)

Xét nghiệm CBC và hoạt độ ADAMTS13 được theo dõi sau khi ngừng TPE và glucocorticoid. Việc ngừng caplacizumab căn cứ vào sự hồi phục của hoạt độ ADAMTS13. Hầu hết các đợt trầm trọng của TTP miễn dịch xảy ra trong tuần đầu tiên sau khi ngừng TPE hoặc caplacizumab. (Xem phần ‘Liệu pháp tiếp theo dựa trên đáp ứng’ ở dưới.)

Thuật ngữ về thuyên giảm được tóm tắt trong bảng (bảng 1). Quản lý sau hồi phục (sau tháng đầu tiên) được thảo luận riêng. (Xem “TTP miễn dịch: Quản lý sau hồi phục và điều trị bệnh kháng trị hoặc tái phát”.)

Thiếu đáp ứng – Các nguyên nhân có thể giải thích cho việc thiếu đáp ứng hoặc đáp ứng tạm thời sau đó xuất hiện lại các triệu chứng hoặc giảm tiểu cầu bao gồm: bệnh kháng trị, chẩn đoán thay thế, hoặc phát triển biến chứng như nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter. Trong trường hợp này, thường cần thay đổi phương pháp quản lý. (Xem phần ‘Số lượng tiểu cầu không tăng’ ở dưới.)

Thai kỳ – TTP miễn dịch trong thời kỳ mang thai hoặc sau sinh được điều trị bằng TPE. Việc sinh con không điều trị được TTP, và việc sinh non chỉ nên được cân nhắc khi có chỉ định về sản khoa. (Xem phần ‘Các tình huống đặc biệt’ ở dưới.)