Hạ đường huyết ở người lớn mắc bệnh đái tháo đường

TÓM TẮT

Triệu chứng – Hạ đường huyết gây ra các triệu chứng do thần kinh thực vật (ví dụ: run, đánh trống ngực, vã mồ hôi) và các triệu chứng do thiếu hụt glucose cho não (ví dụ: chóng mặt, yếu cơ, sảng và lú lẫn). (Xem ‘Triệu chứng’ ở dưới.)

Định nghĩa – Hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường được định nghĩa là tất cả các đợt nồng độ glucose huyết tương thấp bất thường (có hoặc không kèm triệu chứng) khiến cá nhân đó gặp nguy hiểm. Hạ đường huyết độ 1 được định nghĩa là glucose máu < 70 mg/dL (3,9 mmol/L), và hạ đường huyết độ 2 là glucose máu < 54 mg/dL (3 mmol/L). Hạ đường huyết nặng là tình trạng cần sự hỗ trợ của người khác. (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết – Các yếu tố khởi phát trực tiếp gây hạ đường huyết không phải lúc nào cũng xác định được, nhưng phổ biến nhất bao gồm: chậm hoặc bỏ bữa, hoạt động thể chất quá mức hoặc sai sót trong dùng thuốc. Các yếu tố nguy cơ lâm sàng bao gồm suy giảm thần kinh tự chủ liên quan đến hạ đường huyết (bao gồm giảm nhận thức về hạ đường huyết và khiếm khuyết trong cơ chế điều hòa ngược glucose), tiền sử hạ đường huyết nặng, thời gian mắc bệnh đái tháo đường kéo dài, tuổi cao, sa sút trí tuệ, bệnh thận mạn và suy dinh dưỡng. Việc kiểm soát đường huyết kém (tức là tăng đường huyết mạn tính) không làm giảm nguy cơ hạ đường huyết. (Xem ‘Yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết’ ở dưới.)

Tiếp cận chung để giảm nguy cơ hạ đường huyết – Phòng ngừa hạ đường huyết bao gồm việc đánh giá các yếu tố khởi phát và yếu tố nguy cơ, từ đó xử trí thông qua giáo dục bài bản, thay đổi phác đồ điều trị hoặc điều chỉnh mục tiêu đường huyết khi thích hợp. (Xem ‘Tiếp cận chung để giảm nguy cơ’ và ‘Phác đồ hạ đường huyết’ ở dưới.)

Giáo dục bệnh nhân – Bệnh nhân cần được hướng dẫn và khuyến khích chủ động điều chỉnh liều insulin dựa trên diễn biến đường huyết, kế hoạch ăn uống và vận động thể chất. Lâm sàng cần xem xét lại cách xử trí (nhưng tránh xử trí quá mức) khi hạ đường huyết đang tiến triển bằng carbohydrate đường uống hoặc glucagon. Ngoài ra, người thân hoặc người chăm sóc cần được hướng dẫn nhận biết hạ đường huyết nặng và cách xử trí bằng glucagon. Cần cảnh báo bệnh nhân đặc biệt thận trọng sau một đợt hạ đường huyết, vì khả năng nhận biết và đáp ứng điều hòa ngược trong ngắn hạn sẽ bị suy giảm. (Xem ở trên.)

Điều chỉnh mục tiêu đường huyết – Chúng tôi xem xét nâng cao giá trị mục tiêu HbA1c cho những bệnh nhân từng có một hoặc nhiều đợt hạ đường huyết nặng, có các yếu tố nguy cơ gây hạ đường huyết, hoặc những trường hợp ít có lợi ích từ việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ. Nếu việc kiểm soát đường huyết nghiêm ngặt dường như góp phần gây ra các đợt hạ đường huyết, chúng tôi sẽ liên tục cùng bệnh nhân đánh giá xem liệu lợi ích của việc cải thiện kiểm soát glucose máu có vượt trội hơn nguy cơ hạ đường huyết hay không. (Xem ‘Mục tiêu đường huyết’ ở dưới.)

Thay đổi phác đồ điều trị – Ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1, liệu pháp bơm insulin hỗ trợ cảm biến (sensor-augmented insulin pump therapy) và hệ thống vòng lặp kín lai (hybrid closed-loop systems) có thể giảm thời gian hạ đường huyết. Ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2, lâm sàng nên cân nhắc sử dụng các thuốc không gây hạ đường huyết bất cứ khi nào có thể, đồng thời đơn giản hóa hoặc giảm dần phác đồ insulin. (Xem ‘Phác đồ hạ đường huyết’ ở dưới.)

Xử trí hạ đường huyết – Chúng tôi thường xuyên kiểm tra thiết bị theo dõi glucose máu (BGM) của bệnh nhân để đảm bảo được hiệu chuẩn chính xác và kiểm tra xem bệnh nhân đã mua thuốc glucagon theo đơn trong vòng một năm qua hay chưa. Chúng tôi cũng liên tục tư vấn bệnh nhân giữ cảnh giác và luôn chuẩn bị sẵn carbohydrate tác dụng nhanh. (Xem ‘Xử trí hạ đường huyết’ ở dưới.)

Hạ đường huyết độ 1 (< 70 mg/dL nhưng ≥ 54 mg/dL) – Đối với người điều trị bằng insulin, sulfonylurea hoặc meglitinide, chúng tôi đề nghị bệnh nhân cần can thiệp khi theo dõi glucose cho thấy mức đường huyết < 70 mg/dL (3,9 mmol/L) (Khuyến cáo 2C). Các lựa chọn bao gồm: đo lại đường huyết trong thời gian ngắn, tránh các công việc quan trọng như lái xe, sử dụng carbohydrate và điều chỉnh phác đồ điều trị. (Xem ‘Hạ đường huyết độ 1 (< 70 nhưng ≥ 54 mg/dL)’ ở dưới.)

Hạ đường huyết độ 2 (< 54 mg/dL) – Bệnh nhân có mức glucose < 54 mg/dL (3 mmol/L) cần can thiệp ngay lập tức để xử trí hạ đường huyết bằng cách sử dụng carbohydrate. Thông thường, 15 đến 20 gram glucose đường uống là đủ (bảng 1). Glucose có thể được dùng dưới dạng viên nén, nước trái cây, nước ngọt, kẹo cứng hoặc bánh quy (bảng 1). Bệnh nhân nên kiểm tra lại đường huyết sau 15 phút và tiếp tục xử trí nếu mức glucose vẫn < 70 mg/dL (3,9 mmol/L). (Xem ‘Hạ đường huyết độ 2 (< 54 mg/dL)’ ở dưới.)

Hạ đường huyết độ 3 (cần sự hỗ trợ) – Đối với những bệnh nhân rối loạn ý thức và đã có đường truyền tĩnh mạch (thường là trong bệnh viện), có thể dùng dextrose tĩnh mạch (25 g glucose 50% [dextrose]) để điều trị hạ đường huyết. (Xem ‘Hạ đường huyết độ 3 (cần sự hỗ trợ)’ ở dưới.)

Đối với việc điều trị hạ đường huyết ở người rối loạn ý thức nhưng chưa có đường truyền tĩnh mạch, chúng tôi đề nghị dùng glucagon ngay lập tức thay vì chờ thiết lập đường truyền tĩnh mạch (Khuyến cáo 2B). Liều thông thường là 3 mg xịt mũi hoặc 0,5 đến 1 mg tiêm dưới da hoặc tiêm bắp. Các chế phẩm glucagon không cần pha chế được ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú. Việc giáo dục và đào tạo cho lâm sàng, gia đình và những người chăm sóc khác về cách nhận biết và xử trí hạ đường huyết nặng, bao gồm cả cách sử dụng glucagon, là hết sức cần thiết. (Xem ‘Hạ đường huyết độ 3 (cần sự hỗ trợ)’ ở dưới.)

Theo dõi điều trị ban đầu – Đáp ứng đường huyết với glucose tĩnh mạch và glucagon chỉ có tác dụng tạm thời. Do đó, sau khi xử trí ban đầu hiệu quả, thường cần truyền glucose liên tục (hoặc cho ăn nếu bệnh nhân có thể ăn được). Việc điều trị tiếp theo và hướng xử trí tùy thuộc vào loại thuốc gây độc và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng. (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới.)