Tiếp cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do Tụ cầu vàng ở người lớn

TÓM TẮT

Tiếp cận lâm sàng − Tiếp cận lâm sàng đối với nhiễm khuẩn huyết do Staphylococcus aureus bao gồm khai thác bệnh sử kỹ lưỡng, thăm khám lâm sàng, hội chẩn chuyên khoa truyền nhiễm và đánh giá chẩn đoán, bao gồm siêu âm tim và các chẩn đoán hình ảnh bổ sung khi cần thiết. (Xem ‘Tiếp cận lâm sàng’ ở dưới.)

Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng

• Bệnh sử − Cần khai thác kỹ các cửa ngõ xâm nhập tiềm tàng, sự hiện diện của các thiết bị cấy ghép nhân tạo và các triệu chứng gợi ý nhiễm trùng di căn. Các triệu chứng này bao gồm đau xương khớp (đặc biệt là đau lưng, gợi ý viêm tủy xương đốt sống, viêm đĩa đệm và/hoặc áp xe ngoài màng cứng) cũng như sốt kéo dài và/hoặc vã mồ hôi (gợi ý viêm nội tâm mạc). (Xem ‘Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng’ ở dưới.)
• Thăm khám lâm sàng − Việc thăm khám lâm sàng cần bao gồm khám tim để tìm các dấu hiệu thổi mới hoặc suy tim. Đồng thời, cần tìm kiếm các dấu hiệu đặc trưng của viêm nội tâm mạc, bao gồm cả bằng chứng về thuyên tắc mạch nhỏ và lớn. Việc thăm khám tại giường định kỳ là rất quan trọng để phát hiện các biến chứng có thể xuất hiện sau đánh giá ban đầu và trong suốt quá trình điều trị. (Xem ‘Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng’ ở dưới.)

Hội chẩn chuyên khoa truyền nhiễm − Chúng tôi khuyến cáo hội chẩn truyền nhiễm tại giường để quản lý bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do S. aureus (Khuyến cáo 1B); đây là một thành phần then chốt trong quản lý bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do S. aureus và giúp cải thiện kết cục lâm sàng, bao gồm giảm tỷ lệ tử vong, giảm tái phát và giảm tỷ lệ tái nhập viện. (Xem ‘Hội chẩn chuyên khoa truyền nhiễm’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán − Nhìn chung, kết quả cấy máu dương tính với S. aureus cần được coi là một phát hiện có ý nghĩa lâm sàng, đòi hỏi phải đánh giá lâm sàng và khởi động điều trị kinh nghiệm ngay lập tức. Tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do S. aureus nên được siêu âm tim để đánh giá tình trạng viêm nội tâm mạc. Các chẩn đoán hình ảnh bổ sung nên được chỉ định tùy theo kết quả hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị kinh nghiệm − Trong trường hợp cấy máu xuất hiện cầu khuẩn Gram dương trước khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, chúng tôi đề nghị sử dụng liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm có hoạt tính chống lại S. aureus kháng methicillin (MRSA), thay vì liệu pháp kinh nghiệm bao phủ cả MRSA và S. aureus nhạy methicillin (MSSA) (Khuyến cáo 2B). Điều trị kinh nghiệm bao gồm vancomycin hoặc daptomycin (bảng 2). (Xem ‘Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm’ ở dưới.)

Điều trị theo kháng sinh đồ

• MSSA − (xem ‘S. aureus nhạy methicillin’ ở dưới):
  • Chúng tôi khuyến cáo điều trị nhiễm khuẩn huyết do MSSA bằng kháng sinh nhóm beta-lactam (ưu tiên hơn vancomycin hoặc daptomycin) (Khuyến cáo 1B).
  • Đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do MSSA không kèm viêm màng não, chúng tôi đề xuất điều trị bằng cefazolin (Khuyến cáo 2C), do cefazolin có hiệu quả lâm sàng không kém hơn và hồ sơ tác dụng phụ thuận lợi hơn so với các penicillin kháng tụ cầu. Mặc dù cefazolin được quan sát thấy có hiệu ứng nồng độ vi khuẩn (inoculum effect) trên một nhóm nhỏ các chủng phân lập, nhưng ý nghĩa lâm sàng của hiện tượng này vẫn chưa rõ ràng.
  • Đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do MSSA có kèm viêm màng não, chúng tôi điều trị bằng penicillin kháng tụ cầu do lo ngại về hiệu quả của cefazolin trong trường hợp này. (Xem “Điều trị viêm màng não do vi khuẩn ở người trưởng thành”, phần ‘Staphylococcus aureus’.)
  • Vancomycin ít hiệu quả hơn các thuốc nhóm beta-lactam trong điều trị nhiễm khuẩn huyết do S. aureus và không nên được dùng làm liệu pháp chính cho các chủng nhạy methicillin, trừ khi việc sử dụng thuốc nhóm beta-lactam bị chống chỉ định do không dung nạp thuốc.
  • Không có vai trò của việc điều trị phối hợp thường quy penicillin kháng tụ cầu hoặc vancomycin với aminoglycoside, rifampin, daptomycin hoặc fosfomycin trong điều trị nhiễm khuẩn huyết do S. aureus.
• MRSA − Việc điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do MRSA được thảo luận riêng. (Xem “Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) ở người trưởng thành: Điều trị nhiễm khuẩn huyết”, phần ‘Liệu pháp kháng sinh’.)

Hoàn tất liệu pháp kháng sinh

(Xem ‘Hoàn tất liệu pháp kháng sinh’ ở dưới)

• Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do S. aureus không biến chứng − Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất hoàn tất điều trị bằng liệu pháp đường tiêm tác dụng ngắn (tiêm một hoặc nhiều lần mỗi ngày) (Khuyến cáo 2C); thời gian điều trị là 14 ngày. Các phương án thay thế cho một số nhóm bệnh nhân (sau khi hoàn thành 7 ngày điều trị đường tiêm tác dụng ngắn và kết quả cấy máu âm tính) bao gồm sử dụng dalbavancin (thuốc tiêm tác dụng kéo dài) hoặc liệu pháp kháng sinh đường uống. (Xem ‘Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết không biến chứng’ ở dưới.)
• Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do S. aureus có biến chứng − Đối với những bệnh nhân này, phác đồ và thời gian điều trị tùy thuộc vào tính chất của ổ nhiễm trùng cơ bản; các vấn đề này được thảo luận riêng. (Xem ‘Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có biến chứng’ ở dưới.)