TÓM TẮT
Tiếp cận xác định đối tượng chỉ định điều trị ngoại khoa sớm – Việc quyết định xem bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE) có cần điều trị ngoại khoa sớm hay không (tức là trước khi hoàn tất liệu trình kháng sinh) đòi hỏi một phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa, có sự tham gia của các chuyên gia về bệnh truyền nhiễm, tim mạch, chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật tim mạch. Bước đầu tiên là xác định những bệnh nhân có một hoặc nhiều chỉ định chuyển phẫu thuật sớm. Tiếp theo là đánh giá tiền phẫu, bao gồm đánh giá cá thể hóa các nguy cơ phẫu thuật. Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân IE có chỉ định phẫu thuật nhưng không được thực hiện, chủ yếu do nguy cơ phẫu thuật được đánh giá là quá cao. (Xem ‘Chuyển phẫu thuật’ và ‘Đánh giá tiền phẫu thuật’ ở dưới.)
Thời điểm phẫu thuật – Thời điểm phẫu thuật sớm ở những bệnh nhân có chỉ định dựa trên việc cân bằng giữa mức độ khẩn cấp của chỉ định phẫu thuật với các yếu tố nguy cơ hoặc chống chỉ định phẫu thuật, nhìn chung không phụ thuộc vào thời gian điều trị kháng sinh tiền phẫu (xem ‘Thời điểm phẫu thuật’ ở dưới).
Chỉ định chuyển phẫu thuật van sớm – Chuyển phẫu thuật van sớm được chỉ định cho bệnh nhân IE van tự nhiên bên trái có một hoặc nhiều đặc điểm sau:
- Triệu chứng suy tim (HF) – Đối với bệnh nhân có rối loạn chức năng van liên quan đến IE (thường là hở van động mạch chủ hoặc van hai lá) gây ra các triệu chứng hoặc dấu hiệu suy tim, chúng tôi khuyến cáo chuyển phẫu thuật van sớm (Khuyến cáo 1B) (xem ‘Suy tim’ ở dưới). Lợi ích của phẫu thuật đạt mức cao nhất ở những bệnh nhân rối loạn chức năng van nặng gây suy tim. Lý tưởng nhất, phẫu thuật nên được thực hiện ngay khi xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng suy tim và trước khi xảy ra tình trạng huyết động không ổn định.
- Nhiễm trùng phức tạp (xem ‘Nhiễm trùng phức tạp’ ở dưới):
- Đối với bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng lan rộng quanh van dẫn đến áp xe vòng van hoặc áp xe động mạch chủ, tổn thương xâm lấn phá hủy (ví dụ: rò), và/hoặc block tim, chúng tôi khuyến cáo chuyển phẫu thuật van sớm (Khuyến cáo 1C). (Xem ‘Lan rộng quanh van’ ở dưới.)
- Đối với bệnh nhân nhiễm trùng do tác nhân khó điều trị, chúng tôi gợi ý chuyển phẫu thuật van sớm. Các tác nhân khó điều trị bao gồm nấm và vi sinh vật đa kháng thuốc (ví dụ: Pseudomonas aeruginosa và Enterococcus kháng vancomycin) (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi không xem IE do S. aureus là một chỉ định để phẫu thuật sớm. (Xem ‘Tác nhân khó điều trị’ ở dưới.)
- Nhiễm trùng kéo dài – Chúng tôi gợi ý chuyển phẫu thuật van sớm cho những bệnh nhân nhiễm trùng kéo dài (được định nghĩa là nhiễm khuẩn huyết hoặc sốt kéo dài > 7 ngày sau khi khởi đầu liệu pháp kháng sinh thích hợp, với điều kiện đã loại trừ các vị trí nhiễm trùng khác và các nguyên nhân gây sốt khác) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Nhiễm trùng kéo dài’ ở dưới.)
- Sùi lớn – Phẫu thuật sớm (trong tuần đầu điều trị kháng sinh) có thể làm giảm nguy cơ thuyên tắc ở bệnh nhân có sùi lớn (> 10 mm), nhưng tiêu chuẩn chuyển phẫu thuật trong trường hợp này vẫn còn gây tranh cãi. Đối với bệnh nhân có sùi lớn, chúng tôi thực hiện đánh giá lợi ích-nguy cơ cá thể hóa, so sánh giữa phẫu thuật sớm và điều trị theo dõi dựa trên nhiều yếu tố bao gồm: đường kính và thể tích sùi, sự thay đổi kích thước sùi khi điều trị kháng sinh thích hợp, tác nhân gây nhiễm, tiền sử thuyên tắc hệ thống, khả năng bệnh nhân sẽ sớm cần phẫu thuật van vì chỉ định khác (ví dụ: do rối loạn chức năng van nặng), cùng với tuổi và kỳ vọng sống của bệnh nhân (yếu tố này ảnh hưởng đến việc lựa chọn van nhân tạo và các rủi ro dài hạn khi thay van). (Xem ‘Đặc điểm sùi và nguy cơ thuyên tắc’ ở dưới.)
- Thời điểm phẫu thuật sau đột quỵ – Không cần trì hoãn phẫu thuật van trong trường hợp thuyên tắc vi mạch thầm lặng, cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, áp xe não, hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ không có chuyển dạng xuất huyết và không kèm theo khiếm khuyết thần kinh nặng hoặc suy giảm ý thức. Đối với bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ diện rộng (tức là có khiếm khuyết thần kinh nặng hoặc rối loạn ý thức) hoặc xuất huyết nội sọ, chúng tôi thường trì hoãn phẫu thuật trong ≥ 4 tuần. (Xem ‘Thời điểm phẫu thuật sau đột quỵ’ ở dưới.)
- Lựa chọn phương pháp phẫu thuật van – Trong bối cảnh nhiễm trùng đang hoạt động, sửa van được ưu tiên hơn thay van nếu khả thi; thay van có liên quan đến một tỷ lệ nhỏ nguy cơ nhiễm trùng vật liệu nhân tạo. Sửa van có thể thực hiện được khi có thủng lá van nhưng không kèm theo phá hủy lá van diện rộng hoặc tổn thương vòng van. (Xem ‘Tiếp cận lựa chọn phương pháp phẫu thuật’ ở dưới.)