Gãy đầu dưới xương quay ở người lớn

TÓM TẮT

Dịch tễ học và cơ chế chấn thương – Gãy đầu dưới xương quay là chấn thương thường gặp. Ở bệnh nhân trẻ, gãy xương thường là kết quả của chấn thương năng lượng cao, thường xảy ra trong hoạt động thể thao. Ở bệnh nhân lớn tuổi, nguyên nhân thường do chấn thương năng lượng thấp trên nền xương loãng. Cơ chế điển hình của gãy đầu dưới xương quay là ngã chống tay (Fall Onto an Out-Stretched Hand – FOOSH). (Xem thêm ‘Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ’ và ‘Cơ chế chấn thương’ ở dưới.)

Khám lâm sàng – Quá trình thăm khám bao gồm quan sát để phát hiện gãy hở và biến dạng, đánh giá tầm vận động cổ tay (nếu có thể) và kiểm tra các tổn thương phối hợp, chẳng hạn như gãy xương thuyền hoặc tổn thương dây chằng thuyền-nguyệt. Cổ tay có thể trông bình thường dù có gãy xương. Trong những ngày sau chấn thương hoặc sau khi nắn chỉnh xương, lâm sàng cần theo dõi sát tình trạng thần kinh mạch máu (đặc biệt là chức năng thần kinh giữa) và cảnh giác với hội chứng chèn ép khoang cấp. (Xem thêm ‘Biểu hiện lâm sàng và khám thực thể’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh – Chẩn đoán thường được xác lập thông qua X-quang. Bác sĩ cần nghiên cứu các phim X-quang quy ước của cổ tay, bao gồm các tư thế sau-trước (PA), nghiêng và chếch để tìm kiếm sự mất đối xứng giải phẫu bình thường, xác định sự hiện diện và mức độ tổn thương khớp (bao gồm cả khớp quay-cổ tay và khớp quay-trụ dưới), cũng như các đặc điểm nguy cơ cao (ví dụ: gãy nhiều mảnh, bậc khớp > 2 mm) (hình 1, hình 3 và hình 2). Các thông số bất thường về độ nghiêng quay, chiều cao quay, độ nghiêng lòng hoặc độ lệch xương trụ cho thấy tổn thương nghiêm trọng. (Xem thêm ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)

Chỉ định chuyển tuyến cấp cứu – Cần chuyển chuyên khoa chấn thương chỉnh hình cấp cứu trong các trường hợp sau (xem ‘Chỉ định hội chẩn hoặc chuyển tuyến chấn thương chỉnh hình’ ở dưới):

• Gãy hở
• Bệnh lý thần kinh do chèn ép cấp tính hoặc hội chứng chèn ép khoang cấp
• Tổn thương mạch máu dù đã nắn chỉnh (trong trường hợp này có thể cần chuyển cấp cứu phẫu thuật mạch máu)

Chỉ định chuyển phẫu thuật nói chung – Các trường hợp gãy xương không ổn định và có nguy cơ biến chứng cao nên được chuyển cho phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình. Những trường hợp này bao gồm các đặc điểm sau (xem ‘Chỉ định hội chẩn hoặc chuyển tuyến chấn thương chỉnh hình’ ở dưới):

• Di lệch về phía lòng
• Bậc khớp quay lớn hơn 2 mm, hoặc tổn thương diện khớp của khớp quay-trụ dưới
• Gãy mỏm châm trụ lớn với các mảnh gãy di lệch tại nền mỏm châm
• Góc gập mu lớn hơn 20 độ
• Di lệch theo bất kỳ hướng nào lớn hơn 2/3 chiều rộng thân xương quay
• Gãy nhiều mảnh vùng hành xương với độ ngắn xương quay trên 5 mm (chiều cao bình thường là 10 đến 13 mm)
• Độ lệch xương trụ lớn hơn 5 mm so với cổ tay đối diện (độ lệch bình thường là 0 đến -2 mm)
• Gãy xương thuyền hoặc tổn thương dây chằng thuyền-nguyệt phối hợp
• Gãy kèm trật khớp (xem ‘Gãy kèm trật khớp’ ở dưới)
• Loãng xương nặng

Xử trí gãy xương ổn định, không biến chứng – Gãy ngoài khớp không di lệch tương đối ổn định và quy trình điều trị đơn giản. Xử trí cấp tính bao gồm các can thiệp sau (xem ‘Điều trị ban đầu’ ở dưới):

• Đặt cánh tay vào nẹp hình kìm (sugar tong), nẹp hình kìm ngược hoặc nẹp hình kìm đôi (KHÔNG bó bột vòng), với cánh tay ở tư thế trung tính (tức là không sấp hay ngửa cẳng tay, không gấp hay du cổ tay). (Xem “Kỹ thuật cơ bản trong nẹp cố định chấn thương cơ xương khớp”, phần ‘Nẹp hình kìm’.)
• Kê cao tay.
• Chườm lạnh thường xuyên tại vị trí gãy (đảm bảo nẹp khô ráo).
• Bắt đầu vận động chủ động khớp vai và các ngón tay.
• Sử dụng thuốc giảm đau khi cần thiết. Có thể cần dùng opioid; thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) ngắn hạn cũng có thể được sử dụng.

Nắn chỉnh xương – Gãy xương di lệch kèm tổn thương thần kinh mạch máu cần được nắn kín ngay lập tức. Việc nắn kín tức thời bởi bác sĩ có kinh nghiệm là phù hợp, nhưng không bắt buộc đối với các trường hợp gãy di lệch không có tổn thương thần kinh mạch máu hoặc không có bằng chứng không ổn định trên X-quang. (Xem thêm ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)

Nếu không có bác sĩ có khả năng nắn chỉnh tại chỗ và không có tổn thương thần kinh mạch máu, người điều trị có thể cố định xương gãy, giảm đau thích hợp và cho bệnh nhân xuất viện, với điều kiện đã sắp xếp lịch tái khám vào ngày hôm sau để bác sĩ chấn thương chỉnh hình thực hiện nắn chỉnh.

Các khuyến nghị về chăm sóc sau nắn chỉnh cho gãy xương di lệch không khác biệt so với tổn thương không di lệch đã mô tả ở trên. (Xem thêm ‘Điều trị ban đầu’ ở dưới.)

Tiêu chuẩn nắn chỉnh đạt yêu cầu ở bệnh nhân có yêu cầu cao về chức năng bao gồm:

• Không có độ nghiêng mu của diện khớp đầu dưới xương quay
• Độ ngắn xương quay dưới 5 mm
• Độ di lệch của các mảnh gãy dưới 2 mm

Nẹp, bó bột và theo dõi – Nẹp và bột không được đặt cổ tay ở tư thế gấp lòng quá 15 độ và phải cho phép gấp-du hoàn toàn các khớp bàn ngón (MCP) để ngăn ngừa biến chứng.

Lịch trình theo dõi, bao gồm thời điểm chụp X-quang, được cung cấp cho cả gãy xương di lệch và không di lệch. (Xem thêm ‘Chăm sóc theo dõi’ ở dưới.)

Chăm sóc bệnh nhân cao tuổi – Những bệnh nhân cao tuổi còn năng động bị gãy đầu dưới xương quay nên được chuyển điều trị phẫu thuật nếu có chỉ định. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân lớn tuổi sẽ đạt kết quả tốt hơn với điều trị bảo tồn (tức là không nắn chỉnh hay cố định phẫu thuật) và phục hồi chức năng nhằm tối đa hóa vận động, bất kể sự hiện diện của biến dạng đáng kể. (Xem thêm ‘Quản lý bệnh nhân cao tuổi’ ở dưới.)

Biến chứng và tiên lượng – Biến chứng của gãy đầu dưới xương quay chia thành hai nhóm chính:

• Biến chứng sớm bao gồm hội chứng ống cổ tay cấp tính, tổn thương mạch máu và hội chứng chèn ép khoang. (Xem thêm ‘Biến chứng sớm’ và ‘Biến chứng của nắn kín và điều trị bằng bột’ ở dưới.)
• Biến chứng muộn bao gồm kích thích và đứt gân (đặc biệt là gân cơ du ngón cái dài), thoái hóa khớp, đau hoặc mất ổn định cổ tay và hạn chế vận động. (Xem thêm ‘Kết quả/Biến chứng dài hạn’ ở dưới.)

Kết quả chức năng kém có liên quan đến sự bất thường về giải phẫu. Theo nguyên tắc chung, lâm sàng nên nỗ lực tối đa để đạt được sự nắn chỉnh khớp khớp khít, ngăn ngừa việc mất chiều dài xương quay quá mức hoặc độ nghiêng bất thường của diện khớp quay. (Xem thêm ‘Kết quả/Biến chứng dài hạn’ ở dưới.)