Dị vật đường ăn và nghẹn thức ăn ở người lớn

TÓM TẮT

Dịch tễ học − Nuốt dị vật ở người trưởng thành ít gặp và thường là do vô ý. Phần lớn (80 đến 90%) dị vật nuốt phải sẽ tự đào thải mà không cần can thiệp. Can thiệp nội soi được chỉ định trong 10 đến 20% trường hợp, và can thiệp phẫu thuật trong dưới 1%.

Thực quản là vị trí tắc nghẽn phổ biến nhất trong đường tiêu hóa. Dị vật hoặc búi thức ăn thường kẹt tại các vị trí hẹp sinh lý hoặc hẹp bệnh lý (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng − Triệu chứng điển hình là khởi phát cấp tính tình trạng khó nuốt. Các triệu chứng khác khi dị vật kẹt ở thực quản bao gồm nghẹt thở, bỏ ăn, tăng tiết nước bọt, cảm giác đầy sau xương ức, trào ngược thức ăn chưa tiêu, khò khè và nước bọt lẫn máu. Chảy nước bọt và không thể nuốt được chất lỏng là dấu hiệu cho thấy có tắc nghẽn thực quản.

Biến chứng của nuốt dị vật bao gồm thủng thực quản, tắc nghẽn, hình thành rò động mạch chủ – thực quản và rò khí – thực quản. (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Hỏi bệnh và thăm khám − Tiền sử cần ghi nhận loại dị vật, thời điểm nuốt và các triệu chứng hiện có. Tình trạng chảy nước bọt và không thể nuốt được chất lỏng gợi ý tắc nghẽn thực quản và cần được đánh giá nội soi khẩn cấp.

Thăm khám lâm sàng cần kiểm tra vùng miệng, hạ họng, cổ, ngực và bụng để xác định những bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn thực quản đang diễn tiến (chảy nước bọt, không nuốt được chất lỏng) hoặc có dấu hiệu thủng thực quản. (Xem thêm mục ‘Hỏi bệnh và thăm khám’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh − Chẩn đoán hình ảnh chỉ được thực hiện ở những bệnh nhân không có dấu hiệu hoặc triệu chứng gợi ý tắc nghẽn thực quản.

Đối với bệnh nhân không nghi ngờ tắc nghẽn thực quản nhưng có tiền sử nuốt dị vật cản quang đầu tù hoặc không rõ loại dị vật, chúng tôi chỉ định chụp X-quang quy ước.

Chúng tôi thực hiện chụp cắt lớp vi tính (CT scan) để đánh giá trong các tình huống lâm sàng sau:

• Nghi ngờ thủng thực quản dựa trên lâm sàng hoặc hình ảnh X-quang
• Nuốt dị vật sắc nhọn hoặc có đầu nhọn
• Bệnh nhân nghi ngờ nuốt các gói ma túy hoặc thuốc khác nhưng tiền sử không rõ ràng (xem thêm mục ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới)

Việc xác định vị trí và đặc điểm dị vật trên X-quang giúp định hướng xử trí. Tuy nhiên, kết quả X-quang không tìm thấy dị vật không loại trừ sự hiện diện của vật đó. Đối với bệnh nhân nghi ngờ tắc nghẽn do thức ăn không chứa xương và không có bằng chứng biến chứng, có thể tiến hành nội soi mà không cần chụp X-quang trước. Ở những bệnh nhân có triệu chứng thực quản kéo dài, cần thực hiện đánh giá nội soi ngay cả khi kết quả X-quang âm tính. (Xem thêm mục ‘Đánh giá’ ở dưới.)

Tiếp cận điều trị − Phương pháp xử trí phụ thuộc vào các yếu tố sau:

• Loại dị vật nuốt phải (kích thước, hình dạng, thành phần)
• Vị trí của dị vật
• Sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng

Nhìn chung, điều trị bảo tồn phù hợp với đa số các trường hợp nuốt dị vật vì hầu hết các vật thể sẽ tự đào thải an toàn. Thời điểm can thiệp nội soi thay đổi tùy theo loại dị vật và tình trạng lâm sàng. (Xem thêm mục ‘Tiếp cận ban đầu dựa trên biểu hiện lâm sàng’, ‘Nội soi can thiệp đường tiêu hóa trên’ và ‘Các kỹ thuật và lưu ý đặc biệt tùy theo loại dị vật’ ở dưới.)

Chỉ định nội soi − Tất cả dị vật nằm trong thực quản cần được lấy ra trong vòng 24 giờ. Hầu hết các dị vật đi vào dạ dày sẽ tự đào thải trong vòng 4 đến 6 ngày; điều trị bảo tồn là phù hợp cho hầu hết các dị vật đầu tù ở bệnh nhân không có triệu chứng.

Can thiệp nội soi được chỉ định cho: dị vật sắc nhọn, nam châm, dị vật đầu tù có chiều dài >5 cm hoặc đường kính >2 cm, và pin đĩa nằm trong dạ dày lâu hơn 24 giờ. (Xem thêm mục ‘Tiếp cận ban đầu dựa trên biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Chỉ định nhập viện − Bệnh nhân nuốt dị vật hoặc tắc nghẽn do búi thức ăn thường có thể điều trị ngoại trú sau khi can thiệp nội soi. Các chỉ định nhập viện sau khi lấy dị vật thành công bằng nội soi bao gồm:

• Nuốt nhiều dị vật hoặc các dị vật có nguy cơ biến chứng cao (ví dụ: vật sắc nhọn, pin, nam châm, vật dài hơn 5 cm)
• Tổn thương niêm mạc diện rộng do dị vật hoặc do quá trình lấy dị vật qua nội soi (xem thêm mục ‘Sau khi lấy dị vật thành công bằng nội soi’ ở dưới)

Xử trí dị vật không thể lấy ra bằng nội soi − Nếu không thể lấy dị vật ra bằng nội soi, cần chụp X-quang hàng ngày để theo dõi quá trình di chuyển của dị vật trong đường tiêu hóa.

Phẫu thuật được chỉ định cho những bệnh nhân xuất hiện biến chứng (ví dụ: tắc nghẽn, thủng) hoặc dị vật không di chuyển (dị vật đầu tù nằm yên một vị trí sau tá tràng trong hơn một tuần, hoặc dị vật sắc nhọn không di chuyển trên X-quang trong ba ngày liên tiếp). (Xem thêm mục ‘Xử trí tiếp theo’ ở dưới.)

Theo dõi sau tắc nghẽn dị vật thực quản − Tái phát tắc nghẽn dị vật thực quản xảy ra trong 10 đến 20% trường hợp.

Cần thực hiện nội soi đường tiêu hóa trên để đánh giá mức độ hồi phục niêm mạc ở những bệnh nhân có tổn thương niêm mạc diện rộng trong lần nội soi đầu tiên. Nội soi cũng được chỉ định để sinh thiết thực quản chẩn đoán viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan và xử lý các khiếm khuyết cấu trúc tiềm ẩn (ví dụ: nong hẹp thực quản hoặc vòng Schatzki), nếu những việc này chưa được thực hiện đồng thời trong lần nội soi đầu tiên. Đối với những bệnh nhân không có bất thường về cấu trúc, cần đánh giá các rối loạn vận động thực quản. (Xem thêm mục ‘Phòng ngừa tái phát’ ở dưới.)