Lao hệ thần kinh trung ương: Điều trị và tiên lượng

TÓM TẮT

Nguyên tắc chung – Điều trị chống lao kịp thời là yếu tố then chốt trong điều trị lao hệ thần kinh trung ương (CNS TB). Do tỷ lệ tử vong liên quan cao, cần khởi động điều trị ngay khi nghi ngờ chẩn đoán và không nên trì hoãn cho đến khi có kết quả chẩn đoán xác định. (Xem thêm ‘Điều trị’ và ‘Kết cục’ ở dưới.)

Điều trị chống lao – Nhìn chung, điều trị lao hệ thần kinh trung ương bao gồm giai đoạn tấn công (sử dụng 4 loại thuốc trong 2 tháng), tiếp theo là giai đoạn duy trì (sử dụng 2 loại thuốc trong thêm 7 đến 10 tháng), với tổng thời gian điều trị kéo dài từ 9 đến 12 tháng (bảng 1). (Xem thêm ‘Điều trị chống lao’ ở dưới.)

Giai đoạn tấn công

• Người lớn – Đối với người lớn, giai đoạn tấn công gồm 4 loại thuốc (isoniazid, rifampin, pyrazinamide và một thuốc thứ tư) dùng trong 2 tháng. Các lựa chọn cho thuốc thứ tư bao gồm ethambutol, streptomycin, levofloxacin hoặc ethionamide. Phương pháp này được áp dụng từ phác đồ quản lý lao phổi, với các bằng chứng được thảo luận riêng. (Xem thêm “Điều trị lao phổi nhạy cảm với thuốc ở người lớn không mang thai và không nhiễm HIV”, phần ‘Điều trị chống lao’ và ‘Phác đồ truyền thống’ ở dưới.)
• Trẻ em – Đối với trẻ em, giai đoạn tấn công gồm 4 loại thuốc (isoniazid, rifampin, pyrazinamide và ethionamide hoặc một aminoglycoside [thay thế ethambutol do khó khăn trong việc theo dõi viêm dây thần kinh thị giác do ethambutol]) dùng trong 2 tháng.

Giai đoạn duy trì – Đối với cả người lớn và trẻ em, giai đoạn duy trì gồm 2 loại thuốc (isoniazid và rifampin); chúng tôi khuyến nghị thời gian điều trị từ 7 đến 10 tháng thay vì thời gian ngắn hơn (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Phác đồ truyền thống’ ở dưới.)

Nhiễm lao kháng thuốc – Đối với bệnh nhân lao hệ thần kinh trung ương kháng isoniazid, chúng tôi ưu tiên điều trị bằng rifampin, ethambutol, pyrazinamide và một fluoroquinolone hàng ngày. Phương pháp này dựa trên phác đồ quản lý lao phổi kháng thuốc, với các bằng chứng được thảo luận riêng. Ngoài ra, thời gian điều trị cần kéo dài từ 18 đến 24 tháng, tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh, đáp ứng lâm sàng với điều trị và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân. (Xem thêm ‘Nhiễm lao kháng thuốc’ ở dưới và “Điều trị lao phổi kháng thuốc ở người lớn”.)

Glucocorticoids

Phương pháp sử dụng glucocorticoids tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng:

• Viêm màng não
  • Bệnh nhân không nhiễm HIV – Đối với bệnh nhân viêm màng não lao (đã xác định hoặc nghi ngờ) không nhiễm HIV, chúng tôi khuyến cáo sử dụng glucocorticoid phối hợp (Khuyến cáo 1A). Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng cho thấy phương pháp này cải thiện tỷ lệ sống còn ngắn hạn.
  • Bệnh nhân nhiễm HIV – Đối với bệnh nhân nhiễm HIV kèm viêm màng não lao (đã xác định hoặc nghi ngờ), chúng tôi gợi ý sử dụng glucocorticoid phối hợp (Khuyến cáo 2C). Mặc dù dữ liệu lâm sàng hiện tại chưa chứng minh rõ sự cải thiện tỷ lệ sống còn, nhưng điều trị glucocorticoid có thể giúp giảm nhẹ tỷ lệ tử vong mà không làm tăng nguy cơ gặp các tác dụng phụ nghiêm trọng. (Xem thêm ‘Glucocorticoid’ ở dưới.)
• U lao (Tuberculoma) – Đối với bệnh nhân u lao, chúng tôi gợi ý sử dụng glucocorticoid phối hợp cho bệnh nhân có phù não (đặc biệt khi mức độ phù không tương xứng với hiệu ứng khối trong bối cảnh thay đổi trạng thái tâm thần hoặc khiếm khuyết thần kinh khu trú) và/hoặc tăng áp lực nội sọ (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘U lao’ ở dưới.)
• Viêm màng nhện tủy – Đối với bệnh nhân viêm màng nhện tủy, chúng tôi gợi ý sử dụng glucocorticoid phối hợp cho bệnh nhân có hội chứng block tủy (protein dịch não tủy ≥ 500 mg/dL) và/hoặc chèn ép tủy cấp tính (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Viêm màng nhện tủy’ ở dưới.)
• Viêm tủy ngang – Đối với bệnh nhân viêm tủy ngang do lao (đã xác định hoặc nghi ngờ), chúng tôi gợi ý sử dụng glucocorticoid phối hợp (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Viêm tủy ngang’ ở dưới.)

Liệu pháp kháng retrovirus (ART) – Đối với bệnh nhân nhiễm HIV kèm lao hệ thần kinh trung ương chưa điều trị ART, chúng tôi gợi ý trì hoãn khởi động ART cho đến 8 tuần sau khi bắt đầu điều trị lao, bất kể số lượng tế bào CD4 (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Liệu pháp kháng retrovirus’ ở dưới.)

Xấu đi nghịch lý – Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS) xảy ra ở khoảng 1/3 số bệnh nhân lao hệ thần kinh trung ương; hội chứng này thường biểu hiện bằng tình trạng xấu đi nghịch lý trong vòng 3 tháng sau khi điều trị chống lao và có thể gây ra các biến chứng thần kinh nghiêm trọng hoặc tử vong. Việc quản lý IRIS liên quan đến lao được thảo luận chi tiết trong phần riêng. (Xem thêm ‘Xấu đi nghịch lý’ ở dưới và “Điều trị lao phổi ở người lớn nhiễm HIV: Theo dõi sau khi khởi động điều trị”, phần ‘Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch’.)