Ngộ độc thuốc chống loạn thần thế hệ hai (không điển hình)

TÓM TẮT

Thuốc an thần kinh thế hệ một so với thế hệ hai – Các thuốc an thần kinh không điển hình (thế hệ hai) hiện nay đã thay thế phần lớn các thuốc thế hệ một truyền thống trong điều trị phân liệt nhờ hiệu quả cao hơn cùng mức độ an toàn tốt hơn khi dùng trong điều trị cũng như khi xảy ra quá liều (bảng 2). (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Dược lý học – Dược lý của các thuốc an thần kinh không điển hình rất phức tạp, tác động lên nhiều loại thụ thể khác nhau. Tất cả các thuốc này đều gây phong bế thụ thể dopamine (D2) tương tự như thuốc thế hệ một, nhưng với ái lực liên kết thấp hơn. Ngoài ra, chúng còn là chất đối kháng tại các thụ thể serotonin (5-HT), alpha-1, histamine-1 và muscarinic-1. Mỗi loại thuốc có một đặc tính dược lực học riêng biệt, giúp dự đoán các tác dụng không mong muốn trong cả điều trị lâm sàng và trường hợp quá liều (bảng 4). (Xem phần ‘Dược lý và độc tính tế bào’ ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng khi quá liều – Trong trường hợp quá liều cấp tính, đa số bệnh nhân dùng thuốc an thần kinh không điển hình chỉ xuất hiện độc tính từ nhẹ đến trung bình, thậm chí có trường hợp không có triệu chứng. Liều độc và liều gây tử vong của nhóm thuốc này thay đổi rất nhiều, tùy thuộc vào loại thuốc cụ thể, sự hiện diện của các chất độc phối hợp, tuổi bệnh nhân và việc bệnh nhân có phải dùng thuốc lần đầu hay không (bảng 3). Trẻ em và người trưởng thành chưa quen dùng thuốc thường nhạy cảm hơn với các tác dụng độc hại. Thuốc an thần kinh không điển hình có thể gây ra một loạt các dấu hiệu và triệu chứng, thường ảnh hưởng nhiều nhất đến hệ thần kinh trung ương. Các biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất bao gồm (xem phần ‘Đặc điểm lâm sàng khi quá liều’ ở dưới):

• Lờ đờ và an thần (do phong bế thụ thể histamine)
• Co đồng tử, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp tư thế đứng (do phong bế thụ thể alpha-adrenergic)
• Độc tính kháng cholinergic, bao gồm cả trạng thái lú lẫn (do phong bế thụ thể muscarinic)

Tác dụng của các thuốc cụ thể – Một số tác dụng khi quá liều cấp tính có thể xuất hiện phổ biến hơn ở các thuốc cụ thể (xem phần ‘Tiền sử và khám lâm sàng’ ở dưới):

• Olanzapine – Có thể xảy ra sự dao động nhanh chóng giữa trạng thái an thần và kích động.
• Clozapine – Thường liên quan đến co giật nhiều hơn, mặc dù tình trạng này vẫn ít gặp.
• Ziprasidone – Gây ảnh hưởng mạnh nhất lên khoảng QTc.

Các tác dụng không mong muốn khi dùng liều điều trị (thường là phản ứng đặc ứng/cá thể) được thảo luận riêng. (Xem “Thuốc an thần kinh thế hệ hai và các thuốc khác: Dược lý, cách dùng và tác dụng phụ”, phần ‘Tác dụng không mong muốn’.)

Chẩn đoán phân biệt – Các dấu hiệu và triệu chứng khi quá liều thuốc an thần kinh không điển hình tương đồng với nhiều loại thuốc khác, gây khó khăn trong việc phân biệt tác nhân gây độc. Những thuốc thường gặp ở bệnh nhân quá liều có biểu hiện ngộ độc cấp tương tự thuốc an thần kinh không điển hình bao gồm: thuốc an thần kinh truyền thống, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc chống co giật, thuốc kháng histamine, opioid, thuốc giãn cơ, thuốc an thần/gây ngủ, ethanol/rượu độc và thuốc chống loạn nhịp tim. (Xem phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Xét nghiệm cận lâm sàng – Cần thực hiện đo điện tâm đồ (ECG), định lượng salicylate và acetaminophen, đo đường huyết mao mạch và thử thai định tính ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Chỉ định xét nghiệm men gan và công thức máu toàn bộ cho những bệnh nhân có rối loạn ý thức, đau bụng hoặc các dấu hiệu đáng lo ngại khác (ví dụ: nghi ngờ uống phối hợp acetaminophen). (Xem phần ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Việc chẩn đoán ngộ độc thuốc an thần kinh không điển hình chủ yếu dựa trên lâm sàng, thông qua tiền sử uống thuốc và các dấu hiệu gợi ý. Hiện không có xét nghiệm đặc hiệu nào có giá trị ứng dụng lâm sàng để xác định ngộ độc nhóm thuốc này. Chẩn đoán xác định có thể được thực hiện bằng phương pháp sắc ký khí/khối phổ (GC/MS), nhưng phương pháp này hầu như không có chỉ định lâm sàng vì kết quả thường không trả về kịp thời để thay đổi hướng xử trí. (Xem phần ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Xử trí – Xử trí quá liều thuốc an thần kinh không điển hình chủ yếu là điều trị hỗ trợ. Chăm sóc bao gồm theo dõi điện tim liên tục, thiết lập đường truyền tĩnh mạch (IV) và đánh giá lại tình trạng tri giác thường xuyên. Xử trí các triệu chứng cụ thể như sau (xem phần ‘Xử trí chung’ ở dưới):

• Hạ huyết áp: Bước đầu điều trị bằng dịch truyền tinh thể tĩnh mạch. Hạ huyết áp kháng trị do phong bế alpha-adrenergic ngoại vi thường được điều trị bằng các thuốc vận mạch cường alpha như norepinephrine hoặc phenylephrine.
• Co giật: Thường diễn ra ngắn và tự giới hạn, nhưng có thể điều trị bằng benzodiazepines (ví dụ: lorazepam) nếu cần thiết.
• Tác dụng phụ ngoại tháp cấp tính (ví dụ: loạn trương lực cơ): Có thể điều trị bằng các thuốc kháng cholinergic như diphenhydramine hoặc benztropine.

Giải độc đường tiêu hóa – Đối với bệnh nhân quá liều cấp thuốc an thần kinh không điển hình, chúng tôi đề nghị dùng một liều than hoạt tính (AC) đơn độc hoặc kết hợp với thuốc nhuận tràng (ví dụ: sorbitol) (Khuyến cáo 2C). Không dùng than hoạt tính cho bệnh nhân đang an thần sâu và không có khả năng bảo vệ đường thở, trừ khi đã được đặt nội khí quản. Lưu ý không đặt nội khí quản chỉ với mục đích duy nhất là để cho uống than hoạt tính. (Xem phần ‘Giải độc và tăng cường đào thải’ ở dưới.)

Lưu ý ở trẻ em – Trẻ em có nguy cơ bị độc tính cao hơn sau khi uống thuốc an thần kinh không điển hình. Chúng tôi đề nghị theo dõi trong 6 giờ đối với trẻ em uống thuốc nhưng không có triệu chứng. Các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc nhập viện sớm cho những trẻ có triệu chứng nhẹ. Việc xử trí còn lại tương tự như ở người lớn. (Xem phần ‘Lưu ý ở trẻ em’ ở dưới.)

Hướng theo dõi và xử trí – Những bệnh nhân không có triệu chứng sau 6 giờ theo dõi thì không cần đánh giá y tế thêm, với điều kiện không xuất hiện bất thường về dẫn truyền tim trong thời gian theo dõi và không có vấn đề lâm sàng nghiêm trọng nào khác. Bệnh nhân có độc tính trung bình đến nặng cần được nhập viện theo dõi tại giường có monitor hoặc đơn vị hồi sức tích cực (ICU) tùy theo mức độ nghiêm trọng của triệu chứng. (Xem phần ‘Hướng theo dõi và xử trí’ ở dưới.)