Tổn thương trong biểu mô vảy âm hộ (Tân sinh trong biểu mô âm hộ – VIN)

TÓM TẮT

Thuật ngữ – Theo hệ thống thuật ngữ năm 2015 của Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Bệnh lý Âm hộ – Âm đạo (ISSVD), tổn thương nội biểu mô vảy âm hộ (SIL) bao gồm ba nhóm (bảng 1) (xem phần ‘Thuật ngữ và dịch tễ học’ ở dưới):

• Tổn thương nội biểu mô vảy âm hộ độ thấp (LSIL)
• Tổn thương nội biểu mô vảy âm hộ độ cao (HSIL)
• Tân sinh nội biểu mô âm hộ biệt hóa (dVIN)

LSIL âm hộ là tổn thương lành tính và không được xem là tổn thương tiền ác tính. Ngược lại, HSIL và dVIN là các tình trạng tiền ác tính (tức là tân sinh nội biểu mô) và có liên quan đến sự phát triển của ung thư biểu mô tế bào vảy âm hộ. (Xem phần ‘Sinh bệnh học’ và ‘Diễn tiến tự nhiên’ ở dưới.)

Yếu tố nguy cơ – Các yếu tố nguy cơ đối với HSIL âm hộ bao gồm nhiễm human papillomavirus (HPV), hút thuốc lá và suy giảm miễn dịch. Yếu tố nguy cơ chính đối với dVIN là sự hiện diện của các bệnh lý da liễu âm hộ đi kèm, điển hình như xơ cứng teo (lichen sclerosus). (Xem phần ‘Yếu tố nguy cơ và phòng ngừa’ ở dưới.)

Sinh bệnh học – Các tổn thương SIL âm hộ thường có đặc điểm đa ổ (nhiều ổ bệnh trong cùng một cơ quan) và đa trung tâm (các ổ bệnh liên quan đến nhiều hơn một cơ quan). Do đó, tình trạng tổn thương xuất hiện tại nhiều vị trí (âm hộ, âm đạo, cổ tử cung hoặc vùng quanh hậu môn) là tương đối phổ biến. Ngược lại, dVIN thường đơn ổ và đơn trung tâm. (Xem phần ‘Sinh bệnh học’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – SIL âm hộ có thể không có triệu chứng và được chẩn đoán tình cờ khi phát hiện tổn thương có thể nhìn thấy (hình 1, hình 2 và hình 3) hoặc bất thường khi sờ thấy trong quá trình khám vùng chậu. Trong số những bệnh nhân có triệu chứng, ngứa là lời phàn nàn phổ biến nhất. Các biểu hiện khác bao gồm đau hoặc tiểu khó. (Xem phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá chẩn đoán – Trên lâm sàng, SIL âm hộ có thể khó phân biệt với xơ cứng teo (lichen sclerosus) hoặc lichen phẳng, đặc biệt khi các bệnh lý này cùng tồn tại. Vì vậy, bất kỳ tổn thương nào ở âm hộ chưa được xác định là lành tính hoặc không đáp ứng với một liệu trình điều trị nội khoa cụ thể đều cần được sinh thiết. Các vị trí sinh thiết phù hợp được xác định thông qua thăm khám lâm sàng và soi cổ tử cung (colposcopy). Sinh thiết mô là bắt buộc để có chẩn đoán xác định. (Xem phần ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị – Mục tiêu điều trị là ngăn ngừa sự phát triển của ung thư âm hộ xâm lấn và giảm nhẹ triệu chứng, đồng thời bảo tồn giải phẫu và chức năng bình thường của âm hộ. Phương pháp điều trị được cá thể hóa dựa trên kết quả thăm khám, sinh thiết, tiền sử điều trị, cũng như vị trí và số lượng ổ tổn thương. (Xem phần ‘Điều trị’ ở dưới.)

LSIL – LSIL âm hộ không phải là tổn thương tiền ung thư và không cần điều trị trừ khi có triệu chứng. (Xem phần ‘Tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp’ ở dưới.)

HSIL – Đối với HSIL âm hộ, hướng tiếp cận của chúng tôi như sau (sơ đồ 1):

• Đối với các tổn thương có đặc điểm nguy cơ cao (gồ cao, loét hoặc có bờ không đều), hoặc đối với bệnh nhân HSIL có các yếu tố nguy cơ cao dẫn đến bệnh xâm lấn (ví dụ: tiền sử HSIL âm hộ, dVIN hoặc ung thư âm hộ; suy giảm miễn dịch; hoặc xơ cứng teo), chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng phẫu thuật cắt bỏ thay vì hủy tổn thương hoặc điều trị nội khoa (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘Lựa chọn phương pháp’ và ‘Phẫu thuật cắt bỏ’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân có tổn thương đa ổ và/hoặc tổn thương liên quan đến niệu đạo, hậu môn, âm vật và/hoặc cửa mình, chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng phương pháp hủy tổn thương thay vì phẫu thuật cắt bỏ (Khuyến cáo 2C). Điều trị tại chỗ có thể là một lựa chọn thay thế phù hợp cho một số bệnh nhân chọn lọc. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bỏ ở những vùng này tiềm ẩn nguy cơ gây tổn thương giải phẫu hoặc chức năng nên không phải là lựa chọn phù hợp. (Xem phần ‘Liệu pháp hủy tổn thương’ và ‘Liệu pháp tại chỗ’ ở dưới.)
• Quản lý bệnh nhân tái phát HSIL âm hộ cần được cá thể hóa để đảm bảo kiểm soát bệnh mà vẫn duy trì được giải phẫu và chức năng âm hộ. Đối với nhiều bệnh nhân trong số này, chúng tôi đề nghị điều trị tại chỗ bằng imiquimod thay vì phẫu thuật cắt bỏ lần nữa nếu không nghi ngờ có bệnh xâm lấn (Khuyến cáo 2C). Việc soi cổ tử cung kỹ lưỡng kết hợp sinh thiết để loại trừ bệnh xâm lấn là bắt buộc trước khi bắt đầu điều trị.

dVIN – Đối với bệnh nhân dVIN, chúng tôi đề nghị phẫu thuật cắt bỏ thay vì hủy tổn thương hoặc điều trị dược lý do nguy cơ cao tiến triển thành ung thư xâm lấn (Khuyến cáo 2C). (Xem phần ‘VIN biệt hóa’ ở dưới.)

Theo dõi – Mặc dù đã điều trị, khoảng một phần ba bệnh nhân bị tái phát SIL âm hộ. Nguy cơ tái phát tiến triển thành ung thư xâm lấn là khoảng 8%. Do đó, việc theo dõi dài hạn toàn bộ đường sinh dục dưới là bắt buộc. Chúng tôi đề nghị tái khám mỗi 6 tháng trong 5 năm sau lần điều trị cuối cùng, sau đó theo dõi hàng năm. Đồng thời, nên xem xét sàng lọc SIL và ung thư hậu môn. (Xem phần ‘Theo dõi sau điều trị’ ở dưới và “Tổn thương nội biểu mô vảy hậu môn: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, sàng lọc, phòng ngừa và điều trị”.)