Gây mê hồi sức cho phẫu thuật lấy thai

TÓM TẮT

Đánh giá và chuẩn bị tiền phẫu

Sản phụ thực hiện phẫu thuật lấy thai (CD) cần được bác sĩ gây mê thăm khám lâm sàng và khai thác bệnh sử tập trung. Nên cân nhắc hội chẩn gây mê tiền sản đối với những bệnh nhân có nguy cơ gặp biến chứng do các bệnh lý sẵn có (bảng 1). (Xem mục ‘Đánh giá tiền phẫu’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân mổ lấy thai chủ động hoặc mổ cấp cứu, nên cân nhắc sử dụng thuốc dự phòng hít sặc. Các lựa chọn được trình bày trong bảng (bảng 2). (Xem mục ‘Chuẩn bị cho gây mê’ ở dưới.)

Lựa chọn kỹ thuật gây mê/gây tê – Việc lựa chọn kỹ thuật gây mê/gây tê cho mổ lấy thai phải dựa trên tình trạng của mẹ và thai nhi, các bệnh đồng mắc, thời gian và độ khó dự kiến của thủ thuật, cũng như sự hiện diện (hoặc vắng mặt) của catheter ngoài màng cứng tại chỗ. Nếu đã có catheter ngoài màng cứng đang hoạt động, catheter này sẽ được sử dụng để duy trì vô cảm cho phẫu thuật (sơ đồ 1).

Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi ưu tiên gây tê trục thần kinh hơn là gây mê nội khí quản (GA) khi mổ lấy thai. Có một số trường hợp ngoại lệ mà GA sẽ phù hợp hơn. Mặc dù tỷ lệ tử vong ở mẹ và trẻ sơ sinh không cải thiện rõ rệt với gây tê trục thần kinh, nhưng đa số bệnh nhân mong muốn được tỉnh táo khi con chào đời.

Gây tê trục thần kinh giúp giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, nhiễm trùng vết mổ và trầm cảm sau sinh mức độ nặng. (Xem mục ‘Gây mê nội khí quản so với gây tê trục thần kinh’ ở dưới.)

Gây tê trục thần kinh

Đối với những bệnh nhân không có catheter ngoài màng cứng khi chuyển dạ và có chỉ định gây tê trục thần kinh, chúng tôi đề xuất sử dụng gây tê tủy sống hoặc gây tê tủy sống kết hợp ngoài màng cứng (CSE) thay vì gây tê ngoài màng cứng đơn thuần (Khuyến cáo 2C). Gây tê tủy sống thường được thực hiện nhanh hơn, khởi phát tác dụng nhanh, tạo ra mức phong bế dày, đối xứng, đáng tin cậy, sử dụng liều thuốc rất thấp với nguy cơ gây độc cho mẹ hoặc chuyển thuốc sang thai nhi ở mức tối thiểu. (Xem mục ‘Lựa chọn kỹ thuật gây tê trục thần kinh’ ở dưới.)

Trong gây tê tủy sống, dung dịch thường bao gồm thuốc tê (LA; ví dụ: bupivacaine), opioid tan trong lipid (ví dụ: fentanyl) để tăng cường hiệu quả vô cảm trong phẫu thuật, và opioid tan trong nước (ví dụ: morphine không chất bảo quản) để giảm đau sau mổ (bảng 4). (Xem mục ‘Thuốc gây tê tủy sống cho mổ lấy thai’ ở dưới.)

Đối với gây tê ngoài màng cứng, dung dịch thường bao gồm thuốc tê (LA; ví dụ: lidocaine 2% phối hợp epinephrine và natri bicarbonate), opioid tan trong lipid (ví dụ: fentanyl) để tăng cường hiệu quả vô cảm trong phẫu thuật, và opioid tan trong nước (ví dụ: morphine không chất bảo quản) để giảm đau sau mổ (bảng 5). Trong trường hợp mổ lấy thai cấp cứu, 2-chloroprocaine 3% phối hợp bicarbonate hoặc lidocaine 2% phối hợp bicarbonate có thể mang lại hiệu quả khởi phát vô cảm phẫu thuật nhanh tương đương. (Xem mục ‘Thuốc gây tê ngoài màng cứng cho mổ lấy thai’ ở dưới.)

Xử trí gây tê trục thần kinh thất bại hoặc không đủ tùy thuộc vào mức độ khẩn cấp của tình huống và đặc điểm bệnh nhân. Đối với mổ lấy thai cấp cứu, cần tiến hành khởi mê nội khí quản. Khi thời gian cho phép, có thể thực hiện gây tê trục thần kinh lần hai, lưu ý các biện pháp phòng ngừa để tránh block cao. (Xem mục ‘Block trục thần kinh thất bại hoặc không đủ’ và ‘Block trục thần kinh mức cao’ ở dưới.)

Gây tê tủy sống không đủ – Nếu có thể, hãy chờ ít nhất 10 phút sau khi tiêm tủy sống để đánh giá mức độ phong bế đầy đủ. Trường hợp block một phần, chúng tôi thường đặt catheter ngoài màng cứng và chuẩn độ thuốc cho đến khi đạt hiệu quả. Nếu sau 20 phút vẫn không có dấu hiệu phong bế, việc tiêm lại một liều gây tê tủy sống đầy đủ thường là an toàn.

Gây tê ngoài màng cứng không đủ – Chúng tôi sẽ thay catheter ngoài màng cứng và chuẩn độ thuốc cho đến khi đạt hiệu quả. Không được thực hiện gây tê tủy sống liều đầy đủ một lần (single-shot) sau khi gây tê ngoài màng cứng thất bại để tránh nguy cơ block trục thần kinh mức cao.

Gây mê nội khí quản – Đối với gây mê nội khí quản, chiến lược thông thường của chúng tôi như sau:

• Thực hiện khởi mê nhanh và đặt nội khí quản (RSI). (Xem mục ‘Khởi mê’ ở dưới.)
• Sau khởi mê, sử dụng thuốc mê bốc hơi nồng độ cao (ví dụ: sevoflurane) để nhanh chóng đạt 1 MAC nồng độ cuối thì thở ra, nhằm giảm thiểu nguy cơ tỉnh giấc trong khi mê. (Xem mục ‘Duy trì gây mê’ ở dưới.)
• Sau khi lấy thai, chúng tôi dùng opioid (ví dụ: fentanyl 100 mcg tĩnh mạch [IV]), midazolam 2 mg IV, và N2O 50% đến 70%, đồng thời giảm nồng độ thuốc mê bốc hơi xuống 0,5 MAC hoặc thay thế bằng truyền propofol để giảm nguy cơ đờ tử cung và xuất huyết.

Tư thế bệnh nhân – Bệnh nhân nên được đặt ở tư thế nghiêng trái tử cung nếu điều kiện cho phép, vì một số trường hợp sẽ gặp tình trạng hạ huyết áp khi nằm ngửa. (Xem mục ‘Tư thế trong phẫu thuật’ ở dưới.)

Quản lý huyết động – Trong trường hợp mẹ không bị nhịp tim chậm, chúng tôi đề xuất sử dụng phenylephrine thay vì ephedrine để dự phòng và điều trị hạ huyết áp do gây tê tủy sống (Khuyến cáo 2C). So với phenylephrine, ephedrine có liên quan đến việc tăng nhẹ tình trạng toan chuyển hóa ở thai nhi, mặc dù ý nghĩa lâm sàng của điều này vẫn còn gây tranh cãi. Norepinephrine liều thấp có thể là một lựa chọn thay thế hợp lý để dự phòng và điều trị hạ huyết áp do gây tê tủy sống (bảng 6).

Đối với bệnh nhân khỏe mạnh, chúng tôi thực hiện truyền phenylephrine liều thấp, chuẩn độ dự phòng kết hợp với các liều bolus giải cứu, cùng với việc bù dịch tĩnh mạch (co-loading) bằng dung dịch tinh thể không chứa glucose, nhằm duy trì huyết áp mẹ trong khoảng 20% so với mức nền và giảm thiểu nguy cơ buồn nôn, nôn. (Xem mục ‘Quản lý huyết động’ ở dưới.)

Sử dụng thuốc co hồi tử cung – Bên cạnh việc xoa tử cung, oxytocin là thuốc co hồi tử cung lựa chọn hàng đầu. Chúng tôi đề xuất dùng oxytocin bằng đường truyền kiểm soát, có hoặc không kèm theo bolus 1 đơn vị cho mổ lấy thai chủ động, hoặc bolus pha loãng 3 đơn vị (truyền trong >30 giây) cho mổ lấy thai trong khi chuyển dạ (Khuyến cáo 2C) (sơ đồ 2).

Nên sử dụng liều oxytocin thấp nhất có hiệu quả, vì tỷ lệ gặp tác dụng phụ (ví dụ: hạ huyết áp, buồn nôn, nôn, đau ngực, trụy tim mạch) liên quan trực tiếp đến tốc độ truyền thuốc. (Xem mục ‘Sử dụng thuốc co hồi tử cung’ ở dưới.)