Thai ở cổ tử cung: Chẩn đoán và xử trí

Cắt tử cung

Phẫu thuật cắt tử cung được chỉ định khi tình trạng xuất huyết không kiểm soát được dù đã áp dụng các biện pháp khác. Đối với những bệnh nhân không có nhu cầu mang thai trong tương lai, đây có thể là một lựa chọn thay thế cho nạo cổ tử cung. Vì cắt tử cung là một cuộc đại phẫu, nên MTX thường là liệu pháp hàng đầu ngay cả với những bệnh nhân không mong muốn mang thai trong tương lai.

TÓM TẮT

Dữ liệu còn hạn chế, nhưng có vẻ như bệnh nhân mang thai cổ tử cung có nguy cơ tái phát thai ngoài tử cung cao hơn; ngoài ra, các kết cục sản khoa khác tương đương với quần thể chung. Một đánh giá trên 37 thai kỳ từ hai tháng đến vài năm sau mang thai cổ tử cung ghi nhận kết quả như sau:

• 21 bệnh nhân sinh đủ tháng (bao gồm một ca sinh đôi ở tuần 38).
• 4 bệnh nhân sinh non (ở tuần 25, 28, 32 và 36).
• 3 ca sẩy thai ở tuần 8 đến 9.
• 2 ca đình chỉ thai nghén.
• 2 ca thai ngoài tử cung tại vòi trứng.
• 1 ca tái phát mang thai cổ tử cung (thụ thai bằng thụ tinh trong ống nghiệm – IVF).
• 4 ca vẫn đang tiếp tục thai kỳ tại thời điểm báo cáo.

Ba bệnh nhân được khâu vòng cổ tử cung theo phương pháp McDonald do nghi ngờ hở eo cổ tử cung.

TỔNG KẾT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Ý nghĩa lâm sàng – Mang thai cổ tử cung là một dạng hiếm gặp của thai ngoài tử cung, trong đó phôi làm tổ ở niêm mạc ống cổ tử cung. Tình trạng này chiếm dưới 1% các trường hợp thai ngoài tử cung, với tỷ lệ mắc khoảng 1/9000 thai kỳ. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng – Triệu chứng phổ biến nhất của mang thai cổ tử cung là xuất huyết âm đạo, thường nhiều và không đau. Đau hoặc co thắt vùng bụng dưới xảy ra ở dưới một phần ba số bệnh nhân; đau mà không kèm xuất huyết là rất hiếm. Chẩn đoán sớm là yếu tố then chốt để tránh mất máu nghiêm trọng và đảm bảo điều trị thành công. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Khám lâm sàng – Đánh giá mang thai cổ tử cung bao gồm khai thác tiền sử, khám thực thể, định lượng beta-hCG trong huyết thanh và siêu âm đường âm đạo (TVUS). Nếu nghi ngờ mang thai cổ tử cung, nên tránh thăm khám vùng chậu bằng hai tay và khám cổ tử cung bằng ngón tay để ngăn ngừa xuất huyết nặng. (Xem ‘Khám lâm sàng’ ở dưới.)

Siêu âm đường âm đạo – TVUS có thể được thực hiện an toàn ở bệnh nhân mang thai cổ tử cung và chẩn đoán chủ yếu dựa trên các phát hiện siêu âm. Tiêu chuẩn siêu âm để chẩn đoán mang thai cổ tử cung bao gồm: túi thai hoặc bánh nhau nằm trong cổ tử cung (thường có hoạt động tim thai hoặc có dòng máu), không thấy bằng chứng thai trong buồng tử cung, quan sát thấy đường nội mạc tử cung và tử cung có hình đồng hồ cát (hình số 8) với ống cổ tử cung giãn rộng (hình 3). (Xem ‘Siêu âm đường âm đạo’ ở dưới.)

Điều trị

Bệnh nhân mang thai cổ tử cung có huyết động không ổn định sẽ được xử trí bằng phẫu thuật. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân có huyết động ổn định, chúng tôi đề xuất sử dụng methotrexate (MTX) thay vì phẫu thuật (Khuyến cáo 2C). Liệu pháp MTX liều đa chu kỳ được sử dụng là lựa chọn hàng đầu và phối hợp tiêm kali clorua (KCl) vào buồng ối nếu có tim thai. (Xem ‘Điều trị ban đầu’ ở dưới.)

Với những bệnh nhân tiếp tục xuất huyết sau điều trị bằng MTX, sẽ tiến hành nong và nạo cổ tử cung. Tình trạng xuất huyết kéo dài có thể được điều trị bằng thuyên tắc động mạch tử cung, và cuối cùng là cắt tử cung nếu tất cả các biện pháp khác thất bại. Bệnh nhân cần được tư vấn về nguy cơ xuất huyết cao và khả năng phải phẫu thuật. (Xem ‘Xuất huyết kéo dài’ ở dưới.)