TÓM TẮT
Cơ chế tác dụng – Thuốc diệt chuột chống đông (warfarin và các “superwarfarin”) hoạt động bằng cách ức chế enzyme vitamin K-1,25 epoxide reductase (hình 1). Enzyme này cần thiết cho quá trình tái tạo vitamin K, từ đó kích hoạt (gamma-carboxyl hóa) các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K bao gồm yếu tố II, VII, IX, X và các protein C, S, Z. (Xem thêm mục ‘Công thức và tác nhân hóa học’ và ‘Cơ chế tác dụng’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng – Khi uống một lượng lớn, thường gặp trong các trường hợp tự tử ở thanh thiếu niên và người lớn thông qua việc tiêu thụ các viên mồi, có thể dẫn đến tình trạng chống đông sâu và kéo dài, gây xuất huyết nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng. Các vị trí xuất huyết thường gặp bao gồm đường tiêu hóa, đường tiết niệu – sinh dục và xuất huyết nội sọ, thường khởi phát từ 24 đến 48 giờ sau khi tiếp xúc. Biểu hiện xuất huyết đáng kể phổ biến nhất là tiểu máu đại thể kèm theo đau bụng hoặc đau vùng hông lưng. (Xem thêm mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
Bệnh nhân được thăm khám trong vòng 24 giờ đầu sau tiếp xúc thường chưa xuất hiện tình trạng rối loạn đông máu và không kỳ vọng thấy các dấu hiệu xuất huyết hay vết bầm tím.
Vai trò của các xét nghiệm cận lâm sàng – Bằng chứng xét nghiệm về rối loạn đông máu thường xuất hiện muộn, sau 24 đến 48 giờ kể từ khi tiếp xúc. Việc đánh giá xét nghiệm cho bệnh nhân tiếp xúc với thuốc diệt chuột chống đông sẽ thay đổi tùy theo liều lượng ước tính và hình thức tiếp xúc (xem mục ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ ở dưới):
- Tiếp xúc vô tình không gây độc – Không cần làm xét nghiệm ở trẻ em hoặc người lớn tuổi khi uống nhầm lượng thuốc diệt chuột chống đông không gây độc, với điều kiện bệnh nhân không đang điều trị thuốc chống đông hoặc không có bệnh lý nền liên quan đến bất thường đông máu (ví dụ: bệnh gan). (Xem thêm mục ‘Tiếp xúc vô tình không gây độc’ ở dưới.)
- Tiếp xúc vô tình gây độc – Những bệnh nhân uống nhầm liều gây độc nhưng khỏe mạnh và không điều trị thuốc chống đông cần được đo thời gian prothrombin (PT) và chỉ số INR sau 48 đến 72 giờ tiếp xúc. Đối với bệnh nhân đang điều trị thuốc chống đông hoặc có bệnh lý nền (ví dụ: bệnh gan) có thể gây rối loạn đông máu, cần đo PT và INR cơ bản càng sớm càng tốt sau khi uống và đo lặp lại sau 48 đến 72 giờ. (Xem thêm mục ‘Tiếp xúc vô tình gây độc’ ở dưới.)
- Tiếp xúc cố ý hoặc mạn tính – Chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân uống thuốc cố ý (tự hại, bị lạm dụng hoặc do ác ý) hoặc tiếp xúc mạn tính, bất kể liều lượng, cần được đo PT, INR và thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT) ngay khi nhập viện tại khoa cấp cứu. Những bệnh nhân có ý định tự tử cũng cần được xét nghiệm tìm các chất cùng uống dựa trên biểu hiện lâm sàng và cần đo nồng độ acetaminophen ngay cả khi không có triệu chứng. (Xem thêm mục ‘Tiếp xúc cố ý hoặc mạn tính’ ở dưới.)
Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc xuất huyết – Cần thực hiện thêm các xét nghiệm sau cho bệnh nhân có dấu hiệu xuất huyết khi thăm khám lâm sàng hoặc có rối loạn đông máu trên xét nghiệm (xem mục ‘Bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc xuất huyết’ ở dưới):
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Định nhóm máu và sàng lọc; nếu xuất huyết nặng, cần làm phản ứng chéo
- Xét nghiệm nước tiểu tìm máu (dipstick)
- Fibrinogen huyết tương và sản phẩm thoái hóa fibrin trong huyết thanh
- Xét nghiệm máu trong phân (guaiac)
Các xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh khác có thể được chỉ định tùy theo vị trí xuất huyết cụ thể (ví dụ: điện giải đồ, BUN, creatinine huyết thanh; siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính [CT] bụng cho xuất huyết nặng đường tiết niệu – sinh dục; CT đầu cho xuất huyết nội sọ).
Vai trò của việc định lượng nồng độ thuốc chống đông – Việc xác định nồng độ thuốc chống đông cụ thể thường khó thực hiện kịp thời để định hướng xử trí cấp cứu, mà chủ yếu được dùng để xác nhận việc tiếp xúc với độc chất (ví dụ: bệnh nhân mắc rối loạn giả bệnh hoặc cố ý dùng thuốc diệt chuột trong các trường hợp ngược đãi trẻ em hoặc hoạt động bất hợp pháp khác). (Xem thêm mục ‘Tiếp xúc cấp tính hoặc mạn tính’ ở dưới.)
Chẩn đoán – Chẩn đoán tiếp xúc với thuốc diệt chuột chống đông dựa trên bệnh sử. Chẩn đoán ngộ độc thuốc diệt chuột chống đông được xác lập khi phát hiện rối loạn đông máu thông qua các vết xuất huyết/bầm tím trên lâm sàng và/hoặc kéo dài PT và INR sau 36 đến 48 giờ uống thuốc. Kết quả nồng độ thuốc diệt chuột đo được trong máu cũng giúp xác lập chẩn đoán. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Xử trí – Việc xử trí ngộ độc thuốc diệt chuột chống đông được thảo luận trong một phần riêng. (Xem “Ngộ độc thuốc diệt chuột chống đông: Xử trí”.)