Xử trí xuất huyết trong phẫu thuật phụ khoa

TÓM TẮT

Định nghĩa xuất huyết – Xuất huyết trong phẫu thuật thường được định nghĩa là tình trạng mất máu ≥1000 mL; xuất huyết ồ ạt là tình trạng mất máu cấp tính ≥25% thể tích máu của bệnh nhân hoặc chảy máu đòi hỏi phải can thiệp khẩn cấp để cứu sống bệnh nhân. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Đánh giá tiền phẫu đối với tình trạng dễ chảy máu – Trước khi phẫu thuật, nếu nghi ngờ bệnh nhân có tình trạng dễ chảy máu dựa trên tiền sử cá nhân, gia đình hoặc do sử dụng thuốc, cần có sự đánh giá của bác sĩ huyết học. Có thể hiện diện các nguyên nhân gây chảy máu không thuộc chuyên khoa sản phụ khoa. Ví dụ, rong kinh – một chỉ định phẫu thuật phụ khoa phổ biến – có thể là triệu chứng khởi phát của bệnh von Willebrand (VWD). (Xem ‘Đánh giá tiền phẫu’ ở dưới.)

Chuẩn bị tiền phẫu

• Điều trị thiếu máu phối hợp – Đối với phẫu thuật không khẩn cấp, tình trạng thiếu máu tiền phẫu có thể được điều chỉnh bằng liệu pháp sắt (tiêm tĩnh mạch hoặc uống) và quản lý rối loạn chảy máu nguyên phát. Truyền máu tiền phẫu có thể cần thiết cho những bệnh nhân cần phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu, bệnh nhân huyết động không ổn định, hoặc tiếp tục chảy máu nặng trước khi thực hiện liệu pháp điều trị dứt điểm. (Xem ‘Điều chỉnh thiếu máu’ ở dưới.)
• Cân nhắc các phương pháp truyền máu tự thân – Ngoài việc điều chỉnh thiếu máu, bệnh nhân có thể lựa chọn truyền máu tự thân hoặc sử dụng các hệ thống thu hồi máu trong phẫu thuật. (Xem ‘Các phương pháp truyền máu tự thân’ ở dưới.)
• Sử dụng acid tranexamic tiền phẫu – Việc sử dụng dự phòng acid tranexamic (TXA), một thuốc chống tiêu sợi huyết, có liên quan đến việc giảm mất máu trong phẫu thuật cả trong sản khoa và phụ khoa. (Xem ‘Acid tranexamic dự phòng’ ở dưới.)

Tiếp cận xuất huyết trong phẫu thuật

Các bước khởi đầu là ép trực tiếp vị trí chảy máu và phối hợp với kíp phẫu thuật để xây dựng kế hoạch xử trí. (Xem ‘Quản lý chảy máu trong phẫu thuật’ ở dưới.)

Nếu các nỗ lực ban đầu nhằm giảm chảy máu không thành công, bước tiếp theo là giảm lưu lượng máu đến vùng chậu. Thắt động mạch chậu trong hai bên (IAL) giúp làm giảm áp lực mạch máu vùng chậu, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình hình thành cục máu đông. (Xem ‘Thắt động mạch chậu trong’ ở dưới.)

Tình trạng chảy máu lan tỏa từ tất cả các vị trí phẫu thuật và vị trí tiếp cận mạch máu đòi hỏi phải đánh giá tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa (DIC). (Xem ‘Ổn định nội khoa’ ở dưới.)

Các kỹ thuật kiểm soát xuất huyết trong phẫu thuật

• Các chất cầm máu tại chỗ – Do thiếu các dữ liệu chất lượng cao ủng hộ một phương pháp duy nhất, phẫu thuật viên nên lựa chọn chất cầm máu tại chỗ mà họ quen thuộc nhất. Đối với chảy máu khu trú tại đường khâu, các tác giả thường sử dụng gelatin tẩm thrombin tại chỗ. Trong trường hợp chảy máu lan tỏa áp lực thấp, thrombin dạng xịt có thể giúp cầm máu. Ngoài ra, có thể áp dụng ma trận cầm máu kết hợp (hạt gelatin kết hợp với thrombin người). (Xem ‘Các chất cầm máu tại chỗ’ ở dưới.)
• Các thủ thuật – Nếu tình trạng chảy máu vẫn tiếp diễn dù đã áp dụng các biện pháp bảo tồn, có thể chỉ định thắt động mạch chậu trong (IAL), cắt buồng trứng hoặc cắt tử cung. Đối với bệnh nhân tiếp tục chảy máu dù đã cắt tử cung, có thể đặt gạc chèn vùng chậu và rút ra sau 48 đến 72 giờ. (Xem ‘Đặt gạc chèn vùng chậu kéo dài’ ở dưới.)

Xuất huyết hậu phẫu – Những bệnh nhân xuất huyết hậu phẫu có huyết động không ổn định cần được phẫu thuật thăm dò lại. (Xem ‘Xuất huyết hậu phẫu’ ở dưới.)