Chấn thương cột sống cổ ở người lớn: Đánh giá và xử trí ban đầu

TÓM TẮT

Hạn chế vận động cột sống – Cần nghi ngờ chấn thương cột sống cổ ở bất kỳ bệnh nhân chấn thương nào, đặc biệt là trong các trường hợp tai nạn giao thông, hành hung, ngã và chấn thương liên quan đến thể thao. Người cao tuổi có nguy cơ cao hơn và có thể gặp chấn thương này chỉ từ một cú ngã ở tư thế đứng. Việc hạn chế vận động cột sống, bao gồm sử dụng nẹp cổ cứng, đôi khi là ván cứng (hoặc cáng) và các thiết bị cố định đầu hai bên khi vận chuyển, cần được thực hiện ngay tại hiện trường và duy trì cho đến khi loại trừ được chấn thương cột sống không ổn định. Kỹ thuật tháo mũ bảo hiểm an toàn đã được mô tả ở trên. (Xem ‘Hạn chế vận động cột sống (tiền bệnh viện và khoa cấp cứu)’ ở dưới.)

Cơ chế và loại chấn thương – Giải phẫu lâm sàng, các cơ chế chấn thương thường gặp và các loại chấn thương cột sống lâm sàng chính được xem xét riêng biệt. (Xem “Chấn thương cột sống ở người trưởng thành: Phân loại, loại hình và cơ chế”.)

Quản lý đường thở và chấn thương – Các ưu tiên trong xử trí chấn thương không thay đổi khi có nghi ngờ chấn thương cột sống. Cần duy trì cố định trục (in-line stabilization) trong quá trình đặt nội khí quản; tuy nhiên, ưu tiên hàng đầu vẫn là bảo vệ đường thở và cung cấp oxy. Cần lường trước các vấn đề về quản lý đường thở ở bệnh nhân chấn thương cột sống cổ. Các tổn thương không ổn định từ C3 đến C5 có thể gây liệt hô hấp ngay lập tức; các tổn thương cột sống cổ thấp hơn có thể gây suy hô hấp muộn. (Xem ‘Quản lý đường thở’ ở dưới và “Xử trí ban đầu chấn thương ở người trưởng thành”.)

Khảo sát thứ cấp – Khảo sát thứ cấp bao gồm sờ nắn toàn bộ cột sống và hệ thống cơ cạnh sống để tìm các vùng ấn đau hoặc biến dạng; hiện tượng “bậc thang” (step-off) ở cột sống có thể là dấu hiệu của trật khớp hoặc gãy đốt sống. Sự giãn rộng khoảng cách giữa các gai sau cho thấy có tổn thương phức hợp dây chằng sau và khả năng chấn thương cột sống không ổn định. Cần thực hiện đánh giá thần kinh tập trung nhưng hệ thống cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ chấn thương cột sống (bảng 1). (Xem ‘Khảo sát chấn thương thứ cấp’ ở dưới.)

Chấn thương tủy sống – Các hội chứng tủy sống và biểu hiện tùy theo mức độ tổn thương được tóm tắt trong các bảng sau (bảng 2 và bảng 3). Việc chẩn đoán và điều trị chấn thương tủy sống được thảo luận riêng biệt. (Xem “Chấn thương tủy sống cấp tính”.)

Xác định nhu cầu chẩn đoán hình ảnh – Tiếp cận của chúng tôi để xác định xem một bệnh nhân chấn thương kín có cần chụp hình ảnh cột sống cổ hay không được trình bày trong sơ đồ (sơ đồ 1). Chúng tôi chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT) cột sống cổ không cản quang (cùng với bất kỳ xét nghiệm hình ảnh cần thiết nào khác) cho bệnh nhân có bất kỳ đặc điểm nào sau đây (xem ‘Tiếp cận lựa chọn bệnh nhân’ ở dưới):

Sự hiện diện của bất kỳ yếu tố nào sau đây gợi ý nguy cơ cao chấn thương cột sống cổ:

• Tai nạn giao thông tốc độ cao (tác động kết hợp ≥56 km/h [35 mph])
• Tử vong tại hiện trường tai nạn giao thông
• Ngã từ độ cao (≥3 m [10 feet])
• Chấn thương sọ não kín nghiêm trọng hoặc xuất huyết nội sọ trên CT
• Các triệu chứng hoặc dấu hiệu thần kinh (ví dụ: yếu, tê, dị cảm) liên quan đến cột sống cổ (bảng 1, bảng 2 và bảng 3)
• Gãy xương chậu hoặc gãy nhiều xương chi
• Đau vùng giữa cổ hoặc lưng không tương xứng, ấn đau khu trú tại cột sống, dị cảm chi trên hoặc các triệu chứng gợi ý khác
• Tiền sử loãng xương nặng, viêm khớp tiến triển, ung thư, bệnh lý xương thoái hóa, hội chứng Down hoặc viêm khớp dạng thấp
• Bệnh nhân chấn thương nặng đang được chụp CT để đánh giá chấn thương đầu, ngực hoặc bụng

Đối với bệnh nhân ≤65 tuổi chấn thương ít nghiêm trọng hơn (ví dụ: ngã nhẹ hoặc tai nạn giao thông), có đau vùng sau cổ, không đáp ứng bất kỳ tiêu chuẩn nào ở trên và không có chấn thương trực tiếp vào cổ hoặc chấn thương xuyên thấu, chúng tôi sử dụng một trong hai quy tắc quyết định lâm sàng sau để xác định nhu cầu chụp hình ảnh cột sống cổ:

• Tiêu chuẩn nguy cơ thấp của Nghiên cứu Sử dụng X-quang Khẩn cấp Quốc gia (NEXUS) (xem ‘Tiêu chuẩn nguy cơ thấp NEXUS’ ở dưới)
• Quy tắc C-spine Canada (CCR) (xem ‘Quy tắc C-spine Canada’ ở dưới)

Việc lựa chọn và thực hiện phương pháp chẩn đoán hình ảnh phù hợp được xem xét riêng biệt. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh ban đầu’ ở dưới và “Nghi ngờ chấn thương cột sống cổ ở người trưởng thành: Lựa chọn chẩn đoán hình ảnh”.)

Chấn thương tủy sống không có bất thường trên hình ảnh X-quang (SCIWORA) – Chúng tôi chỉ định chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống cổ không cản quang cho bệnh nhân tỉnh táo nghi ngờ SCIWORA, bao gồm những trường hợp có hình ảnh CT bình thường nhưng có dị cảm chi trên hoặc các dấu hiệu thần kinh khu trú (ví dụ: yếu chi trên) (bảng 1, bảng 2 và bảng 3). (Xem ‘Chấn thương tủy sống không có bất thường trên hình ảnh X-quang’ ở dưới.)

Loại trừ chấn thương cột sống cổ (Cervical spine clearance) – Ở bệnh nhân tỉnh táo, cột sống cổ có thể được loại trừ chấn thương bằng cách sử dụng NEXUS, CCR (nếu áp dụng) hoặc chẩn đoán hình ảnh (ưu tiên chụp CT). Ở bệnh nhân hôn mê, chúng tôi đồng ý với hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương miền Đông (EAST), khuyến cáo tháo nẹp cổ sau khi có kết quả CT cột sống cổ chất lượng cao (tức là độ dày lát cắt trục ≤2 mm) âm tính. (Xem ‘Loại trừ chấn thương cột sống cổ (tháo nẹp cổ)’ ở dưới.)