Chấn thương bụng kín ở người lớn: Đánh giá và xử trí ban đầu

TÓM TẮT

Tiếp cận và thuật toán xử trí – Các bác sĩ cấp cứu khi xử trí chấn thương bụng kín cần duy trì mức độ nghi ngờ lâm sàng cao đối với các tổn thương trong ổ bụng, đặc biệt ở những bệnh nhân có cơ chế chấn thương gợi ý, có dấu hiệu chấn thương ngoài da, hoặc rối loạn tri giác do chấn thương sọ não hoặc ngộ độc. Việc hồi sức kịp thời cho bệnh nhân không ổn định được thực hiện song song với thăm khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán để xác định có hay không tình trạng tràn máu ổ bụng và tổn thương tạng. Thuật toán cơ bản trong xử trí chấn thương bụng kín được cung cấp tại (sơ đồ 1).

Dịch tễ học – Tai nạn giao thông đường bộ là nguyên nhân phổ biến nhất gây chấn thương bụng kín (BAT). Lách và gan là hai tạng đặc dễ bị tổn thương nhất. Cần lưu ý trường hợp vỡ lách muộn. Tổn thương tụy, ruột, mạc treo và cơ hoành ít gặp hơn nhưng tiềm ẩn nguy hiểm và khó chẩn đoán hơn so với tổn thương tạng đặc. (Xem phần ‘Dịch tễ học’ và ‘Cơ chế chấn thương’ ở dưới.)

Tiền sử – Các khía cạnh đáng lưu ý trong bệnh sử bao gồm (xem ‘Tiền sử’ ở dưới):

• Tử vong tại hiện trường
• Loại phương tiện và vận tốc lúc xảy ra tai nạn
• Phương tiện có bị lật hay không
• Vị trí của bệnh nhân trong xe
• Mức độ xâm nhập vào khoang hành khách
• Mức độ hư hại của phương tiện; biến dạng vô lăng
• Việc sử dụng dây an toàn và loại dây an toàn (những nạn nhân không thắt dây an toàn có nguy cơ tổn thương cao hơn); túi khí có bung hay không

Biểu hiện lâm sàng và thăm khám thực thể – Biểu hiện lâm sàng của chấn thương bụng kín rất đa dạng, từ những than phiền nhẹ đến sốc nặng. Độ chính xác của thăm khám thực thể còn hạn chế. Biểu hiện ban đầu có thể bình thường mặc dù có tổn thương nghiêm trọng trong ổ bụng. Các bác sĩ lâm sàng phải tìm kiếm tổn thương trong ổ bụng ở tất cả bệnh nhân chấn thương bụng kín có rối loạn tri giác hoặc chấn thương ngoài bụng. Các dấu hiệu thăm khám liên quan đến tổn thương trong ổ bụng bao gồm:

• Dấu hiệu dây an toàn (hình 1), đặc biệt nếu nằm trên mức gai chậu trước trên (ASIS)
• Phản ứng dội
• Huyết áp thấp
• Bụng chướng
• Co cứng thành bụng
• Có chấn thương gây xao nhãng nghiêm trọng (ví dụ: gãy xương đùi)

Việc không tìm thấy các dấu hiệu trên không loại trừ tổn thương trong ổ bụng. Nếu bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, huyết động ổn định và không đau hoặc không có phản ứng dội ở bụng, khả năng tổn thương trong ổ bụng là thấp. (Xem Đánh giá ban đầu và khám thực thể ở dưới.)

Các dấu hiệu và triệu chứng của tổn thương bụng thường mờ nhạt ở người lớn trên 60 tuổi; bác sĩ lâm sàng cần nâng cao cảnh giác đối với tổn thương ở nhóm đối tượng này. (Xem “Chấn thương ở người cao tuổi: Đánh giá và xử trí ban đầu”.)

Người đi bộ thường gặp bộ ba tổn thương ở chân, thân mình và sọ não; tổn thương tại bất kỳ vị trí nào trong số này đều cần phải đánh giá cẩn thận các vị trí còn lại.

Truyền máu và xét nghiệm cận lâm sàng – Thông báo ngay lập tức cho ngân hàng máu (qua điện thoại hoặc trực tiếp) về nhu cầu truyền máu nếu bệnh nhân chấn thương bụng kín có tình trạng xuất huyết đe dọa tính mạng. Chỉ định định nhóm máu và sàng lọc cho bất kỳ nạn nhân chấn thương nghiêm trọng nào.

Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa thường quy có giá trị hạn chế trong xử trí chấn thương cấp tính, nhưng có thể hữu ích trong việc xác định những bệnh nhân có nguy cơ thấp bị tổn thương nghiêm trọng khi kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng khác. Chúng tôi đề xuất thực hiện xét nghiệm nước tiểu hiển vi cho nạn nhân chấn thương bụng kín khi chưa rõ có tổn thương trong ổ bụng hay không, vì tiểu máu hiển vi (>25 hồng cầu/vi trường độ phóng đại lớn) làm tăng khả năng tổn thương nghiêm trọng trong ổ bụng. (Xem Các xét nghiệm cận lâm sàng ở dưới và “Tiếp cận sốc ở bệnh nhân chấn thương người lớn”.)

Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh nhân chấn thương phải được ổn định trước khi thực hiện hầu hết các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh bụng (ví dụ: chụp cắt lớp vi tính [CT]). Bác sĩ lâm sàng phải thận trọng để tránh làm trầm trọng thêm tổn thương cột sống khi đặt tư thế bệnh nhân chụp hình ảnh. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ khi ở khu vực chẩn đoán hình ảnh. Chỉ định, ưu điểm và nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính trong chấn thương bụng kín đã được thảo luận ở trên. (Xem Chẩn đoán hình ảnh ở dưới.)

Bệnh nhân không ổn định về huyết động – Ở bệnh nhân không ổn định về huyết động, việc xử trí phụ thuộc vào việc xác định có hay không tình trạng xuất huyết trong phúc mạc (sơ đồ 1). Bác sĩ cấp cứu thực hiện siêu âm bụng tập trung (hoặc trong một số trường hợp đặc biệt, chọc dò phúc mạc chẩn đoán [DPT]) để xác định điều này. Tràn máu ổ bụng ở bệnh nhân không ổn định lâm sàng mà không có tổn thương rõ ràng khác bắt buộc phải phẫu thuật mở bụng. Đối với bệnh nhân không có tràn máu ổ bụng, bác sĩ lâm sàng cần tìm kiếm các vị trí xuất huyết ngoài ổ bụng. (Xem Bệnh nhân không ổn định về huyết động, Chỉ định lâm sàng cho phẫu thuật mở bụng và Rửa phúc mạc chẩn đoán ở dưới.)

Bệnh nhân ổn định về huyết động – Xử trí bệnh nhân ổn định về huyết động tùy thuộc vào đánh giá của bác sĩ về nguy cơ tổn thương nghiêm trọng. Những bệnh nhân có nguy cơ cao dựa trên biểu hiện, kết quả thăm khám hoặc kết quả xét nghiệm sẽ được đánh giá bằng CT. Có thể sử dụng nhiều phương pháp để đánh giá bệnh nhân nguy cơ thấp, các phương pháp này được mô tả trong văn bản (sơ đồ 1). (Xem Bệnh nhân ổn định về huyết động ở dưới.)

Hội chẩn và chuyển tuyến – Việc hội chẩn kịp thời với một trung tâm chấn thương là cực kỳ quan trọng đối với những bệnh nhân chấn thương bụng kín nghiêm trọng nhập viện tại các khoa cấp cứu nhỏ không đủ năng lực xử trí những tổn thương này. (Xem “Xử trí ban đầu chấn thương ở người lớn”, phần ‘Chuyển tuyến bệnh nhân’.)