Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: Xử trí liệu pháp tiêu sợi huyết

TÓM TẮT

Chỉ định – Can thiệp mạch vành qua da (PCI) cấp cứu là chiến lược tái tưới máu ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) (sơ đồ 1). Trong trường hợp không thể thực hiện PCI cấp cứu kịp thời, chỉ định điều trị tiêu sợi huyết ngay lập tức. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: Lựa chọn chiến lược tái tưới máu”.)

Chống chỉ định – Các chống chỉ định tuyệt đối và tương đối của liệu pháp tiêu sợi huyết được trình bày trong bảng (bảng 1) và các phần trên. (Xem ‘Chống chỉ định tuyệt đối’ và ‘Chống chỉ định tương đối’ ở dưới.)

Các thành phần của liệu pháp

• Trình tự điều trị

  Trình tự điều trị cần thiết để đảm bảo tiêu sợi huyết an toàn và kịp thời đã được mô tả ở trên. (Xem ‘Trình tự điều trị’ ở dưới.)

• Lựa chọn thuốc

  Đối với bệnh nhân STEMI điều trị tiêu sợi huyết, chúng tôi đề nghị sử dụng tenecteplase hoặc reteplase thay vì alteplase do tính dễ sử dụng hơn (Khuyến cáo 2C). Nên tránh sử dụng streptokinase; hiện nay loại thuốc này không còn được lưu hành tại Hoa Kỳ và Canada. (Xem ‘Lựa chọn thuốc tiêu sợi huyết và liều dùng’ ở dưới.)

• Liều dùng

  Liều dùng của các thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị STEMI được cung cấp dưới dạng bảng (bảng 2).

• Liệu pháp chống đông

  Chúng tôi điều trị chống đông cho bệnh nhân STEMI nhận liệu pháp tiêu sợi huyết. Thuốc chống đông nên được bắt đầu ngay khi có quyết định điều trị tiêu sợi huyết. Lựa chọn heparin không phân đoạn hoặc enoxaparin cho bệnh nhân, bao gồm cả những trường hợp có thể thực hiện PCI sau tiêu sợi huyết (sơ đồ 2). Thảo luận chi tiết về liệu pháp chống đông cho bệnh nhân STEMI điều trị tiêu sợi huyết, bao gồm các phác đồ liều dùng, có thể được tìm thấy trong phần riêng. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: Quản lý thuốc chống đông”, phần ‘Liệu pháp tiêu sợi huyết có hoặc không có can thiệp mạch vành qua da (PCI) dự kiến’.)

• Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu

  Sử dụng aspirin không bao tan trong ruột (liều nạp từ 162 đến 325 mg) sớm nhất có thể sau khi có chẩn đoán.

  Khi đã chọn tiêu sợi huyết làm chiến lược tái tưới máu, chúng tôi cho dùng clopidogrel liều nạp 300 mg cho bệnh nhân ≤75 tuổi và liều nạp 75 mg cho bệnh nhân >75 tuổi. Việc chuyển sang thuốc ức chế P2Y₁₂ mạnh hơn có thể là phù hợp tại thời điểm xuất viện. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: Liệu pháp kháng tiểu cầu ban đầu”, phần ‘Liệu pháp tiêu sợi huyết’.)

• Statin

  Đối với tất cả bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp chưa điều trị statin, chúng tôi khởi động liệu pháp statin cường độ cao (atorvastatin 80 mg hoặc rosuvastatin 20 đến 40 mg hàng ngày) bất kể nồng độ LDL-C ban đầu. Điều trị được bắt đầu sớm nhất có thể sau chẩn đoán. (Xem “Hạ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) sau hội chứng mạch vành cấp”, phần ‘Tiếp cận điều trị tại bệnh viện của chúng tôi’.)

• Thuốc chẹn beta

  Tương tự như các bệnh nhân nhồi máu cơ tim khác, thuốc chẹn beta thường là một thành phần của phác đồ điều trị và được khởi đầu trong vòng 24 giờ sau chẩn đoán trên những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp: Vai trò của liệu pháp chẹn beta”, phần ‘Liệu pháp tiêu sợi huyết’.)

• Mục tiêu chất lượng

  Bất kể liệu pháp tiêu sợi huyết được thực hiện trước khi nhập viện hay tại bệnh viện (khoa cấp cứu), thuốc nên được bắt đầu trong vòng 30 phút sau khi chẩn đoán STEMI được xác lập. (Xem ‘Mục tiêu chất lượng’ ở dưới.)

• Biến chứng

  Các biến chứng chính của tiêu sợi huyết là đột quỵ, xuất huyết não và chảy máu ngoài não. (Xem ‘Biến chứng’ ở dưới.)

Vai trò của chụp mạch và nghiệm pháp gắng sức

• Chụp mạch thường quy cho hầu hết bệnh nhân

  Đối với hầu hết bệnh nhân STEMI điều trị tiêu sợi huyết là phương pháp tái tưới máu chính, bất kể kết quả tiêu sợi huyết có vẻ thành công hay không, nên thực hiện chụp mạch thường quy sau tiêu sợi huyết (sơ đồ 1). Thời điểm chụp mạch và các vấn đề khác liên quan đến chụp mạch sau tiêu sợi huyết được thảo luận riêng. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: Lựa chọn chiến lược tái tưới máu”, phần ‘Thời gian trì hoãn PCI kéo dài (>120 phút)’.)

• Tiêu sợi huyết không thành công hoặc có nguy cơ tái tắc

  Việc quản lý bệnh nhân có bằng chứng (ví dụ: triệu chứng kéo dài, không thay đổi đoạn ST chênh lên) về tái tưới máu không thành công sau tiêu sợi huyết (tức là tiêu sợi huyết thất bại) hoặc nguy cơ tái tắc sau khi ban đầu tiêu sợi huyết thành công được thảo luận riêng. (Xem “Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: Tiêu sợi huyết thất bại”.)

• Tiêu sợi huyết thành công nhưng không chụp mạch

  Đối với những bệnh nhân không chụp mạch sau tiêu sợi huyết (ví dụ: theo dõi sau tiêu sợi huyết thay vì chụp mạch theo kinh nghiệm), chúng tôi khuyến cáo thực hiện nghiệm pháp gắng sức hoặc chẩn đoán hình ảnh giải phẫu (ví dụ: chụp CT mạch vành) để đánh giá bệnh động mạch vành (CAD) gây tắc nghẽn thay vì không làm xét nghiệm. Ở những bệnh nhân có bằng chứng CAD gây tắc nghẽn, chúng tôi khuyến cáo thực hiện tái thông mạch máu thay vì không tái thông (Khuyến cáo 1B). Việc đánh giá thiếu máu cục bộ trước khi xuất viện và sắp xếp tái thông mạch máu trong vòng vài ngày đến vài tuần sau xuất viện là hợp lý. (Xem ‘Tiêu sợi huyết thành công không cần chụp mạch’ ở dưới.)