Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi

TÓM TẮT

Định nghĩa – Viêm túi mật cấp là một hội chứng bao gồm đau hạ sườn phải, sốt và tăng bạch cầu đi kèm với tình trạng viêm túi mật, thường liên quan đến bệnh lý sỏi mật (tức là viêm túi mật cấp do sỏi [ACC]). Khi bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi, cần điều trị triệt để nhằm loại bỏ sỏi mật, nếu không, nguy cơ tái phát các triệu chứng hoặc xảy ra biến chứng là rất cao. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Chăm sóc ban đầu – Bệnh nhân viêm túi mật cấp do sỏi cần được nhập viện. Điều trị hỗ trợ ban đầu bao gồm truyền dịch tĩnh mạch, điều chỉnh rối loạn điện giải và kiểm soát đau. Việc kiểm soát đau hiệu quả thường có thể đạt được bằng các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) hoặc opioid. (Xem ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới.)

Kháng sinh – Viêm túi mật cấp trước hết là một quá trình viêm, nhưng tình trạng nhiễm trùng thứ phát tại túi mật có thể xảy ra do tắc nghẽn ống túi mật và ứ mật.

• Đối với bệnh nhân viêm túi mật cấp do sỏi có biến chứng, cần sử dụng kháng sinh phổ rộng.
• Đối với bệnh nhân viêm túi mật cấp do sỏi không biến chứng, chúng tôi cũng đề nghị điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (Khuyến cáo 2B).

Khi đã bắt đầu, kháng sinh thường được duy trì cho đến 24 giờ sau khi cắt túi mật hoặc cho đến khi tình trạng viêm túi mật thuyên giảm trên lâm sàng. (Xem ‘Kháng sinh’ ở dưới.)

Điều trị triệt để – Việc lựa chọn và thời điểm can thiệp cho viêm túi mật cấp do sỏi (phẫu thuật cắt túi mật, dẫn lưu túi mật) phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và nguy cơ phẫu thuật tổng thể của bệnh nhân (Sơ đồ 2):

Chỉ định phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu – Bất kể nguy cơ phẫu thuật, bệnh nhân cần được phẫu thuật cắt túi mật khẩn cấp nếu có các dấu hiệu sau (xem ‘Chỉ định phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu’ ở dưới):

• Nghi ngờ viêm túi mật cấp có biến chứng như hoại tử/gangren túi mật, thủng túi mật hoặc viêm túi mật sinh hơi.
• Các triệu chứng và dấu hiệu tiến triển nặng như sốt cao, huyết động không ổn định hoặc đau không đáp ứng điều trị mặc dù đã dùng kháng sinh và dẫn lưu túi mật thích hợp.

Nhóm bệnh nhân có điều kiện phẫu thuật tốt – Đối với những bệnh nhân viêm túi mật cấp do sỏi có điều kiện phẫu thuật tốt nhưng không có chỉ định phẫu thuật cấp cứu, chúng tôi khuyến cáo nên phẫu thuật cắt túi mật ngay trong đợt nhập viện đầu tiên thay vì điều trị nội khoa (Khuyến cáo 1B). Phẫu thuật nên được thực hiện càng sớm càng tốt, ưu tiên trong vòng ba ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng. Việc phẫu thuật sớm trong thời gian nhập viện có liên quan đến việc giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong chu phẫu. (Xem ‘Nhóm bệnh nhân có điều kiện phẫu thuật tốt’ ở dưới.)

Nhóm bệnh nhân có điều kiện phẫu thuật kém – Đối với những bệnh nhân viêm túi mật cấp do sỏi có điều kiện phẫu thuật kém nhưng không có chỉ định phẫu thuật cấp cứu, chúng tôi đề nghị điều trị nội khoa ban đầu thay vì phẫu thuật cắt túi mật (Khuyến cáo 2C). Nhóm này bao gồm những bệnh nhân đang trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn hoặc có chống chỉ định tim phổi đối với gây mê.

Điều trị nội khoa bao gồm sử dụng kháng sinh (cho tất cả bệnh nhân) và dẫn lưu túi mật (cho tất cả bệnh nhân sốc hoặc bệnh nặng, và những bệnh nhân không nguy kịch nhưng không đáp ứng sau một đến ba ngày điều trị kháng sinh). Các lựa chọn dẫn lưu bao gồm dẫn lưu túi mật xuyên da, dẫn lưu nội soi qua nhú hoặc xuyên thành. (Xem ‘Nhóm bệnh nhân có điều kiện phẫu thuật kém’ ở dưới.)

Khi tình trạng viêm túi mật thuyên giảm nhờ điều trị nội khoa, chúng tôi đề nghị đánh giá lại nguy cơ phẫu thuật của bệnh nhân và đề xuất phẫu thuật cắt túi mật cho những trường hợp có điều kiện phẫu thuật hợp lý (Khuyến cáo 2C). Nếu không được điều trị triệt để sỏi mật, nguy cơ tái phát triệu chứng là rất cao.

Những bệnh nhân tiếp tục có nguy cơ phẫu thuật cao có thể được cân nhắc lấy sỏi túi mật xuyên da (có hoặc không kết hợp tán sỏi cơ học), hoặc đơn giản là theo dõi và chỉ thực hiện phẫu thuật cắt túi mật trì hoãn khi viêm túi mật cấp tái phát. (Xem ‘Chăm sóc sau dẫn lưu’ ở dưới.)

Phương pháp phẫu thuật – Trong điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân viêm túi mật cấp do sỏi, chúng tôi khuyến cáo phẫu thuật cắt túi mật nội soi ưu tiên hơn so với phẫu thuật mở (Khuyến cáo 1A). Nên thực hiện phẫu thuật nội soi trừ khi có chống chỉ định tuyệt đối với gây mê nội soi hoặc thiếu chuyên môn phẫu thuật cần thiết. (Xem ‘Phương pháp phẫu thuật’ ở dưới.)

Sỏi ống mật chủ đi kèm – Tất cả bệnh nhân cần được thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh tiền phẫu tiêu chuẩn và/hoặc chụp đường mật trong mổ để tìm sỏi ống mật chủ đi kèm; những bệnh nhân được chẩn đoán có sỏi ống mật chủ cần được điều trị tương ứng bằng cách lấy sỏi qua nội soi hoặc phẫu thuật thăm dò ống mật chủ. (Xem ‘Sỏi ống mật chủ đi kèm’ ở dưới và ‘Phẫu thuật thăm dò ống mật chủ’.)

Kết cục – Tỷ lệ tử vong liên quan đến một đợt viêm túi mật cấp phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe và nguy cơ phẫu thuật của bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong chung là khoảng 3%, nhưng thấp hơn 1% ở những bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh và lên đến 10% ở những bệnh nhân nguy cơ cao hoặc có biến chứng. (Xem ‘Biến chứng và tử vong’ ở dưới.)