Điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa hai bên hoặc hẹp động mạch thận ở thận độc nhất còn chức năng

TÓM TẮT

Tổng quan – Trong hầu hết các trường hợp hẹp động mạch thận, thường chỉ có một thận bị ảnh hưởng trong khi thận còn lại bình thường, do đó được gọi là bệnh lý “một bên”. Những trường hợp hẹp mức độ nặng ở cả hai thận, hoặc hẹp ở thận duy nhất còn hoạt động (gây ảnh hưởng đến toàn bộ khối nhu mô thận chức năng), được xem là bệnh lý “hai bên”. Hẹp động mạch thận hai bên, hoặc hẹp động mạch thận ở thận duy nhất, cần được quan tâm đặc biệt vì tình trạng này góp phần gây giữ nước, suy giảm chức năng thận và suy tim. (Xem thêm phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Nguyên nhân – Có hai nguyên nhân chính gây hẹp động mạch thận hai bên (xem phần ‘Nguyên nhân’ ở dưới):

• Xơ vữa động mạch: Thường gặp ở bệnh nhân trên 45 tuổi, thường tổn thương tại lỗ nơi động mạch thận tách ra từ động mạch chủ hoặc đoạn gần của động mạch thận chính. Tình trạng này đặc biệt phổ biến ở những bệnh nhân xơ vữa động mạch lan tỏa.
• Loạn sản cơ sợi (FMD): Thường gặp ở nữ giới dưới 50 tuổi, tổn thương điển hình ở đoạn xa của động mạch thận chính hoặc các nhánh trong thận. (Xem thêm “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán loạn sản cơ sợi” và “Điều trị loạn sản cơ sợi động mạch thận”.)

Biểu hiện lâm sàng – Có một số dấu hiệu lâm sàng gợi ý khả năng cao mắc tăng huyết áp thứ phát, trong đó một số dấu hiệu đặc trưng cho bệnh lý mạch máu thận (bảng 1). Ngoài ra, hẹp động mạch thận hai bên do xơ vữa hoặc hẹp một bên trên một thận duy nhất có thể dẫn đến suy giảm chức năng thận tiến triển (gọi là bệnh mạch máu thận thiếu máu mạn tính hoặc “bệnh thận thiếu máu”). Các manh mối lâm sàng này, cũng như các chỉ định xét nghiệm để chẩn đoán hẹp động mạch thận, được trình bày chi tiết trong các chủ đề khác. (Xem thêm ‘Manh mối lâm sàng’ ở dưới, “Đánh giá tăng huyết áp thứ phát”, “Bệnh thận mạn tính do hẹp động mạch thận xơ vữa” và phần ‘Chỉ định xét nghiệm’ trong “Thiết lập chẩn đoán tăng huyết áp do mạch máu thận”.)

Bệnh nhân hẹp động mạch thận do xơ vữa có tỷ lệ xơ vữa động mạch hệ thống cao và tăng nguy cơ gặp các biến cố tim mạch bất lợi. Do đó, tình trạng này được xem tương đương với bệnh động mạch vành và cần được điều trị dự phòng thứ phát bệnh tim mạch tương ứng. (Xem “Dự phòng các biến cố tim mạch ở bệnh nhân đã xác định bệnh (dự phòng thứ cấp)”.)

Điều trị nội khoa – Liệu pháp hạ huyết áp để kiểm soát tăng huyết áp được chỉ định cho tất cả bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên (hoặc hẹp một bên trên một thận duy nhất). Các dữ liệu và khuyến nghị cụ thể được trình bày ở phần khác. (Xem “Mục tiêu huyết áp ở người trưởng thành bị tăng huyết áp”.)

Thuốc ức chế men chuyển (ACE) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) có hiệu quả ở bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên; thường cần phối hợp thêm các thuốc khác như thuốc lợi tiểu. Những lo ngại tiềm tàng khi điều trị nội khoa đơn thuần mà không tái thông mạch máu bao gồm tổn thương thận cấp, tổn thương thiếu máu lâu dài tại thận bị hẹp và sự tiến triển của tình trạng hẹp. (Xem phần ‘Điều trị nội khoa’ ở dưới.)

Can thiệp điều trị – Đối với bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên (hoặc hẹp một bên trên một thận duy nhất) thỏa mãn một hoặc nhiều trong năm tiêu chí sau (sơ đồ 1), chúng tôi đề nghị thực hiện tái thông mạch máu kết hợp điều trị nội khoa thay vì chỉ điều trị nội khoa đơn thuần (Khuyến cáo 2C). Việc tái thông thường được thực hiện bằng nong mạch và đặt stent qua da (hoặc phẫu thuật tái thông ở bệnh nhân có tổn thương giải phẫu phức tạp) (xem phần ‘Tiếp cận điều trị tổng quát’ và ‘Tái thông mạch máu so với điều trị nội khoa đơn thuần’ ở dưới):

• Thời gian tăng huyết áp ngắn trước khi chẩn đoán bệnh mạch máu thận, vì đây là yếu tố dự báo lâm sàng mạnh mẽ nhất về khả năng hạ huyết áp sau tái thông mạch máu thận.
• Điều trị nội khoa tối ưu nhưng không kiểm soát được huyết áp.
• Không dung nạp liệu pháp nội khoa tối ưu (ví dụ: suy giảm chức năng thận trong quá trình điều trị thuốc hạ huyết áp).
• Phù phổi cấp tái phát và/hoặc suy tim kháng trị.
• Suy giảm chức năng thận tiến triển không rõ nguyên nhân khác.

Đối với những bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên (hoặc hẹp một bên trên một thận duy nhất) không thỏa mãn bất kỳ tiêu chí nào trong năm tiêu chí nêu trên, chúng tôi đề nghị không tái thông mạch máu mà thay vào đó chỉ điều trị nội khoa đơn thuần (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Tiếp cận điều trị tổng quát’ và ‘Tái thông mạch máu so với điều trị nội khoa đơn thuần’ ở dưới.)

Ở bệnh nhân được nong động mạch thận qua da (PTRA) để điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa, chúng tôi đề nghị đặt stent trừ khi đặc điểm giải phẫu không cho phép (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Đặt stent’ ở dưới.)

Trong số những bệnh nhân có chỉ định tái thông động mạch thận, phẫu thuật chỉ được ưu tiên cho một số bệnh nhân chọn lọc có tổn thương giải phẫu phức tạp, hoặc những trường hợp thất bại với can thiệp đặt stent động mạch thận hoặc tái hẹp trong stent nhiều lần. (Xem ‘Phẫu thuật’ ở dưới.)