Nhiễm nấm da (hắc lào/nấm thực vật)

TÓM TẮT

Tổng quan – Nhiễm nấm nông thường do các loài nấm sợi (dermatophytes) thuộc chi Trichophyton, Epidermophyton và Microsporum gây ra. Các tác nhân này chuyển hóa keratin và gây ra nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, bao gồm nấm bàn chân (hình 1A-C), nấm thân (hình 2A-D), nấm bẹn (hình 3A-E), nấm da đầu và nấm móng. (Xem thêm mục ‘Vi sinh vật học’, ‘Nấm bàn chân’, ‘Nấm thân’, ‘Nấm bẹn’ và ‘Các biến thể lâm sàng khác’ ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng

• Nấm bàn chân – Nấm bàn chân có thể biểu hiện dưới nhiều dạng, bao gồm nấm kẽ bàn chân (hình 1A), nấm bàn chân thể tăng sừng (kiểu giày moccasin) và nấm bàn chân thể mụn nước (viêm) (hình 1C-D). (Xem thêm ‘Nấm bàn chân’ ở dưới.)
• Nấm thân – Nấm thân thường bắt đầu bằng một mảng hoặc sẩn hình tròn hoặc oval, có màu đỏ hoặc tăng sắc tố, kèm theo vảy. Tổn thương da lan rộng ra ngoại vi và có xu hướng hồi phục ở trung tâm, tạo thành một mảng hình nhẫn với bờ gờ cao. Triệu chứng ngứa rất phổ biến (hình 2A-B, 2D-E).

  Nấm thân có thể xuất hiện dưới dạng một tổn thương đơn độc hoặc nhiều tổn thương. Các mảng nấm có thể liên kết lại với nhau (hình 25A-B). Đôi khi có xuất hiện các mụn mủ (hình 26). (Xem thêm ‘Nấm thân’ ở dưới.)

• Nấm bẹn – Nấm bẹn thường bắt đầu bằng một mảng đỏ hoặc tăng sắc tố ở vùng mặt trong đùi gần bẹn. Nhiễm trùng lan ra ngoại vi, trung tâm hồi phục một phần, bờ ranh giới rõ ràng, gờ nhẹ, có màu đỏ hoặc tăng sắc tố (hình 3A-D).

  Nhiễm trùng có thể lan sang vùng tầng sinh môn, quanh hậu môn, rãnh liên mông hoặc mông. Đặc trưng là thường không ảnh hưởng đến bìu (hình 3D). (Xem thêm ‘Nấm bẹn’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Có thể nghi ngờ cao nhiễm nấm sợi ở da dựa trên các phát hiện lâm sàng. Xét nghiệm soi tươi với potassium hydroxide (KOH) giúp xác định chẩn đoán (sơ đồ 1). Sự hiện diện của các sợi nấm dài, phân nhánh, có vách ngăn sẽ củng cố chẩn đoán (hình 7). (Xem thêm mục “Các thủ thuật chẩn đoán da liễu tại phòng khám”, phần ‘Xét nghiệm KOH’.)

Đối với nấm thân và nấm bẹn, giá trị chẩn đoán cao nhất đạt được khi lấy bệnh phẩm cạo da từ bờ tiến triển của mảng nấm. Nuôi cấy nấm là một phương pháp thay thế, mặc dù thời gian cho kết quả chậm hơn. (Xem thêm ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt

• Nấm bàn chân – Chẩn đoán phân biệt của nấm bàn chân rất rộng và thay đổi tùy theo phân thể lâm sàng. Có thể bao gồm các nhiễm trùng da khác (hình 14), các loại viêm da chàm (hình 17), vẩy nến (hình 18), ghẻ (hình 24) và các bệnh lý khác. Xét nghiệm KOH rất hữu ích để phân biệt nấm bàn chân với các bệnh lý này (hình 7). (Xem thêm ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)
• Nấm thân – Nấm thân có thể bị nhầm lẫn với các tổn thương da dạng vòng khác. Ví dụ bao gồm lupus ban đỏ hệ thống thể bán cấp (hình 27), u hạt dạng vòng (granuloma annulare) (hình 28B) và hồng ban vòng ly tâm (hình 29A-B). (Xem thêm ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới và “Tiếp cận bệnh nhân có tổn thương da dạng vòng”.)

  Nấm thân lan rộng cần gợi ý xem xét các rối loạn miễn dịch tiềm ẩn, chẳng hạn như HIV hoặc đái tháo đường.

• Nấm bẹn – Các bệnh lý da thường gặp trong chẩn đoán phân biệt bao gồm hăm kẽ do Candida, viêm da tiết bã, vẩy nến ngược và hồng ban tía (erythrasma). (Xem thêm ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

  Các đặc điểm lâm sàng của nấm bẹn (ví dụ: trung tâm hồi phục một phần và bờ gờ nhẹ) cùng kết quả soi KOH (sợi nấm dài, có vách ngăn (hình 7)) giúp phân biệt nấm bẹn với các bệnh lý trên. Ngược lại, nhiễm Candida da thường biểu hiện là các mảng viêm kèm theo các sẩn và mụn mủ vệ tinh (hình 33). Ngoài ra, soi KOH trong nhiễm Candida thường thấy nấm men nảy chồi và sợi nấm giả (hình 9B). (Xem thêm ‘Chẩn đoán’ và ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Nguyên tắc điều trị

• Tiếp cận chung – Điều trị nấm bàn chân, nấm thân và nấm bẹn nhằm mục đích giảm nhẹ triệu chứng (ví dụ: ngứa), giảm nguy cơ nhiễm khuẩn thứ phát và hạn chế sự lây lan của nấm sang các vị trí khác trên cơ thể hoặc sang người khác.

  Hầu hết các trường hợp nhiễm nấm sợi có thể được kiểm soát bằng thuốc kháng nấm tại chỗ. Liệu pháp đường uống thường được dành cho các trường hợp nhiễm nấm lan rộng hoặc kháng trị do có nhiều tác dụng phụ hơn so với điều trị tại chỗ. (Xem thêm ‘Các lựa chọn điều trị’ ở dưới.)

• Sự không hiệu quả của Nystatin – Nystatin tại chỗ không có hiệu quả đối với nhiễm nấm sợi. (Xem thêm ‘Nystatin không hiệu quả’ ở dưới.)
• Corticosteroid hỗ trợ – Liệu pháp corticosteroid tại chỗ hỗ trợ không được chỉ định cho hầu hết bệnh nhân. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có tổn thương viêm mạnh, cần giảm ngứa nặng, chúng tôi đề nghị bổ sung một loại corticosteroid tại chỗ hoạt lực thấp (nhóm 6 hoặc 7 (bảng 2)) vào phác đồ kháng nấm (Khuyến cáo 2C). Tránh sử dụng các sản phẩm chứa corticosteroid tại chỗ hoạt lực trung bình hoặc cao (ví dụ: betamethasone-clotrimazole).

  Điều trị bằng corticosteroid tại chỗ không cần thiết để chữa khỏi bệnh và gây ra nguy cơ teo da do corticosteroid. Việc lạm dụng corticosteroid tại chỗ cũng được cho là góp phần làm tăng khả năng kháng thuốc kháng nấm. (Xem thêm ‘Liệu pháp corticosteroid hỗ trợ’ ở dưới.)

• Thất bại điều trị – Khi điều trị tại chỗ không giải quyết được tình trạng nhiễm nấm sợi, cần xem xét các nguyên nhân tiềm tàng gây thất bại. Các lý do phổ biến bao gồm sử dụng thuốc không đúng cách và chẩn đoán sai (sơ đồ 1). Đồng thời cần xem xét khả năng tái nhiễm và kháng thuốc kháng nấm. (Xem thêm ‘Thất bại điều trị’ ở dưới.)

Điều trị nấm bàn chân

• Liệu pháp ban đầu – Đối với bệnh nhân nấm bàn chân, chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng thuốc kháng nấm tại chỗ có hoạt tính chống nấm sợi thay vì dùng thuốc đường uống (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Các thuốc kháng nấm tại chỗ hiệu quả bao gồm nhóm azole, allylamine, ciclopirox, butenafine và tolnaftate (bảng 1). Thuốc thường được bôi 1 hoặc 2 lần mỗi ngày và duy trì trong 4 tuần. (Xem thêm ‘Điều trị’ ở dưới.)
• Nhiễm trùng kháng trị – Đối với bệnh nhân nấm bàn chân kháng trị với liệu pháp tại chỗ, chúng tôi đề nghị điều trị bằng terbinafine, itraconazole hoặc fluconazole đường uống thay vì griseofulvin đường uống (bảng 3) (Khuyến cáo 2C). Griseofulvin là một lựa chọn thay thế hợp lý nhưng có thể yêu cầu thời gian điều trị hàng ngày kéo dài hơn so với terbinafine và itraconazole. Việc lựa chọn điều trị còn tùy thuộc vào các bệnh đồng mắc, nguy cơ tương tác thuốc và ưu tiên phác đồ của bệnh nhân. (Xem thêm ‘Điều trị’ ở dưới.)

Điều trị nấm thân hoặc nấm bẹn

• Liệu pháp ban đầu – Đối với hầu hết bệnh nhân nấm thân hoặc nấm bẹn, chúng tôi đề nghị điều trị ban đầu bằng thuốc kháng nấm tại chỗ có hoạt tính chống nấm sợi (bảng 1) thay vì dùng thuốc đường uống (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C).

  Điều trị tiếp tục từ 1 đến 3 tuần cho đến khi khỏi lâm sàng.

  Thuốc kháng nấm đường uống là một lựa chọn thay thế nếu điều trị tại chỗ gặp khó khăn (ví dụ: tổn thương da lan rộng). (Xem thêm ‘Điều trị’ ở dưới.)

• Nhiễm trùng lan rộng hoặc kháng trị – Đối với bệnh nhân nấm thân hoặc nấm bẹn lan rộng, chúng tôi đề nghị liệu pháp kháng nấm đường uống thay vì tại chỗ (sơ đồ 1) (Khuyến cáo 2C). Các lựa chọn bao gồm terbinafine, itraconazole, fluconazole và griseofulvin đường uống (bảng 4). Tương tự, với những bệnh nhân kháng trị với liệu pháp tại chỗ, chúng tôi đề nghị dùng kháng nấm đường uống (Khuyến cáo 2C).

  Nếu không có bằng chứng kháng thuốc cụ thể, chúng tôi điều trị cho hầu hết bệnh nhân bằng terbinafine, itraconazole hoặc fluconazole vì liều dùng của griseofulvin ít thuận tiện hơn (phải dùng hàng ngày và liệu trình kéo dài hơn). Các bệnh đồng mắc, nguy cơ tương tác thuốc và ưu tiên phác đồ cũng ảnh hưởng đến việc lựa chọn điều trị. (Xem thêm ‘Điều trị’ và ‘Thất bại điều trị’ ở dưới.)

  Trong trường hợp thất bại với điều trị kháng nấm đường uống, làm kháng nấm đồ (nếu có điều kiện) sẽ giúp ích cho việc lựa chọn liệu pháp tiếp theo. (Xem thêm ‘Điều trị’ và ‘Thất bại điều trị’ ở dưới.)