Đánh giá và xử trí ho ra máu đe dọa tính mạng

TÓM TẮT

Định nghĩa – Ho ra máu đe dọa tính mạng là tình trạng gây tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng, làm rối loạn trao đổi khí hoặc gây mất ổn định huyết động. Ngoài ra, tình trạng ho ra máu cũng được coi là đe dọa tính mạng khi lượng máu khạc ra xấp xỉ 150 mL trong 24 giờ (bệnh nhân có thể dễ dàng định lượng tương đương khoảng nửa chén máu trong một ngày) hoặc tốc độ chảy máu ≥ 100 mL/giờ. Các nguyên nhân phổ biến nhất gây ho ra máu đe dọa tính mạng bao gồm giãn phế quản, ung thư phế quản, lao và nhiễm nấm (bảng 2). (Xem thêm mục ‘Định nghĩa’ ở dưới và “Nguyên nhân ho ra máu ở người trưởng thành”, phần ‘Các nguyên nhân gây ho ra máu đe dọa tính mạng’.)

Xử trí ban đầu – Tiếp cận ban đầu được thực hiện như sau (xem mục ‘Các biện pháp cấp cứu và hỗ trợ ban đầu’ ở dưới):

• Khi bệnh nhân nhập viện vì ho ra máu đe dọa tính mạng, các bước đầu tiên là đảm bảo thông khí và oxy hóa đầy đủ, kiểm soát đường thở (ví dụ: đặt ống nội khí quản đường kính lớn 8 mm), tư thế bệnh nhân (nằm nghiêng, bên chảy máu nằm dưới), đảm bảo ổn định huyết động và thực hiện các biện pháp kiểm soát chảy máu ban đầu (ví dụ: điều trị các tình trạng rối loạn đông máu).
• Trong nhiều trường hợp, việc đánh giá lâm sàng (bảng 3, bảng 4 và bảng 5) cùng các xét nghiệm chẩn đoán phải được tiến hành song song với nỗ lực ổn định bệnh nhân và kiểm soát chảy máu (bảng 6). Hầu hết bệnh nhân cần được nhập khoa hồi sức tích cực (ICU).

Nội soi phế quản ban đầu – Nội soi phế quản là một xét nghiệm sớm quan trọng vì có giá trị cả về chẩn đoán và điều trị (ví dụ: rửa phế quản bằng nước muối sinh lý lạnh, dùng thuốc tại chỗ, đặt bóng chèn hoặc thiết bị gây tắc phế quản, hoặc đốt nhiệt), đồng thời giúp định hướng cho can thiệp chụp mạch sau này. Với những bệnh nhân ổn định, CT ngực (có và không thuốc cản quang) cung cấp các thông tin chẩn đoán bổ trợ cho nội soi phế quản. Việc đánh giá sớm nhu cầu phẫu thuật là cần thiết cho một số nhóm bệnh nhân như: rò động mạch cảnh-khí quản, vỡ động mạch phổi, chảy máu kháng trị do u nấm Aspergillus hoặc chấn thương ngực. (Xem thêm mục ‘Nội soi phế quản ban đầu’ và ‘Chụp cắt lớp vi tính ngực’ ở dưới.)

Chảy máu ngắt quãng hoặc giảm dần – Ở nhiều bệnh nhân, các biện pháp xử trí ban đầu giúp làm chậm tốc độ ho ra máu, tạo thời gian để điều tra chẩn đoán chi tiết hơn và xây dựng kế hoạch điều trị. Các xét nghiệm tiếp theo tùy thuộc vào nguyên nhân nghi ngờ (bảng 1). Các xét nghiệm đặc hiệu theo nguyên nhân có thể bao gồm: nội soi phế quản nhắc lại (để tái khám, lấy bệnh phẩm nuôi cấy, tế bào học và sinh thiết), siêu âm tim, chụp động mạch, CT angiography phổi, đặt catheter động mạch phổi, xét nghiệm huyết thanh, phân tích nước tiểu và/hoặc sinh thiết thận, và tầm soát độc chất. (Xem thêm mục ‘Ho ra máu ngắt quãng hoặc giảm dần’ ở dưới và “Đánh giá ho ra máu không đe dọa tính mạng ở người trưởng thành”.)

Chảy máu kéo dài hoặc tái phát – Với hầu hết bệnh nhân tiếp tục chảy máu đe dọa tính mạng hoặc tái phát dù đã xử trí ban đầu, có thể cần các phương pháp bảo vệ đường thở bổ sung (ví dụ: thông khí một phổi hoặc hiếm hơn là đặt nội khí quản hai nòng). Đối với đa số bệnh nhân, chụp động mạch (thường là chụp động mạch phế quản) để xác định và nút mạch tổn thương là chỉ định phù hợp. Những bệnh nhân chảy máu đe dọa tính mạng đã xác định được vị trí chảy máu qua nội soi phế quản cũng có thể là ứng viên cho can thiệp đốt nhiệt tại chỗ (hoặc xạ trị). Việc hội chẩn lại với ngoại lồng ngực là cần thiết cho nhóm đối tượng này. (Xem thêm mục ‘Chảy máu đe dọa tính mạng kéo dài hoặc tái phát’ ở dưới.)

Chảy máu kháng trị – Đối với bệnh nhân ho ra máu đe dọa tính mạng kháng trị, phương án phù hợp là lặp lại các can thiệp trước đó (ví dụ: đốt tổn thương qua nội soi phế quản cứng hoặc chụp mạch can thiệp) hoặc đánh giá khả năng phẫu thuật. (Xem thêm mục ‘Chảy máu kháng trị’ ở dưới.)

Nhóm bệnh nhân đặc biệt – Một số nguyên nhân hiếm gặp gây ho ra máu đe dọa tính mạng đòi hỏi phương pháp điều trị đặc thù. (Xem thêm mục ‘Nhóm bệnh nhân đặc biệt’ ở dưới.)

• Bệnh nhân có rò mạch máu hoặc phình mạch cần được đánh giá để phẫu thuật khẩn cấp.
• Ngưỡng chỉ định phẫu thuật nên cao hơn đối với những trường hợp ho ra máu đe dọa tính mạng do nhiễm trùng (ví dụ: áp xe) để tránh các biến chứng như rò phế quản – màng phổi và mủ màng phổi.
• Bệnh nhân xuất huyết phế nang lan tỏa không đáp ứng với chụp mạch can thiệp hoặc các liệu pháp tại chỗ; cần tiếp tục điều trị tích cực nhắm vào nguyên nhân gốc rễ.
• Tiếp cận ho ra máu trong bệnh cảnh tắc nghẽn đường thở trung tâm (CAO) đe dọa tính mạng nên tập trung vào kiểm soát đường thở và giảm thể tích khối u gây tắc nghẽn. Điều này thường đạt được thông qua các liệu pháp nội soi phế quản đốt tại chỗ hoặc xạ trị ngoài khi CAO do ung thư phổi. (Xem thêm “Biểu hiện lâm sàng, đánh giá chẩn đoán và xử trí tắc nghẽn đường thở trung tâm do ác tính ở người trưởng thành”.)

Điều trị triệt để – Khi đã xác định được nguyên nhân và bệnh nhân ổn định, cần triển khai ngay điều trị triệt để nhắm vào nguyên nhân gây bệnh (ví dụ: xạ trị ngoài cho ung thư biểu mô phổi) (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Điều trị triệt để’ ở dưới.)

Tiên lượng – Tỷ lệ tử vong dao động từ 7% đến 30%. Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm: thể trạng kém (poor performance status), ung thư giai đoạn tiến triển, phải thông khí cơ học (đặc biệt là thông khí một phổi), tụt huyết áp, có hang hoặc hoại tử, hoặc tổn thương phổi lan rộng trên hai hoặc nhiều vùng trên X-quang ngực, chảy máu từ động mạch phổi, ung thư, nhiễm nấm Aspergillus, nghiện rượu và hít máu sang phổi đối diện. Tỷ lệ tái phát có thể cao hơn ở những bệnh nhân được nút mạch so với những người không cần can thiệp này. (Xem thêm mục ‘Tiên lượng’ ở dưới.)