Gây mê hồi sức cho quá trình chuyển dạ và sinh nở ở bệnh nhân mắc bệnh tim nguy cơ cao: Các lưu ý chung

TÓM TẮT

Thay đổi huyết động trong thời kỳ mang thai, chuyển dạ và sinh – Việc nắm vững những thay đổi huyết động này giúp bác sĩ gây mê tiên lượng được tình trạng mất bù trong giai đoạn quanh sinh ở bệnh nhân có tổn thương tim mạch, từ đó lựa chọn phương pháp theo dõi và kỹ thuật gây mê phù hợp nhằm giảm thiểu rủi ro. (Xem ‘Thay đổi huyết động trong thời kỳ mang thai, chuyển dạ và sinh’ ở dưới.)

Đánh giá gây mê trước sinh – Quá trình đánh giá bao gồm xem xét các tổn thương tim mạch của bệnh nhân trước và sau các thủ thuật điều trị, cũng như rà soát các kết quả thăm dò tim mạch gần đây. Từ đó, lập kế hoạch và giải thích cho bệnh nhân về phương pháp theo dõi, đường truyền tĩnh mạch và kỹ thuật gây mê phù hợp. (Xem ‘Đánh giá gây mê tiền sản’ ở dưới.)

Nguyên tắc chung trong quản lý gây mê

Bộ lọc catheter tĩnh mạch – Đặt bộ lọc trên tất cả các catheter tĩnh mạch ở những bệnh nhân có shunt trong tim hoặc ngoài tim để phòng ngừa thuyên tắc khí nghịch thường.

Quản lý máy khử rung tim (ICD) hoặc máy tạo nhịp – Giữ nguyên hoạt động của máy ICD trong quá trình chuyển dạ. Đối với mổ lấy thai cấp cứu, vẫn để máy ICD hoạt động và đặt miếng dán điện cực phân tán ở chân. Mặc dù nguy cơ nhiễu điện từ (EMI) từ dao mổ điện (ESU) là thấp khi phẫu thuật dưới rốn, chúng tôi vẫn đảm bảo có sẵn nam châm trong phòng mổ để tạm ngưng liệu pháp chống loạn nhịp nhanh nếu cần thiết. (Xem “Quản lý chu phẫu bệnh nhân đặt máy tạo nhịp hoặc máy khử rung tim cấy ghép”, phần ‘Quản lý trong phẫu thuật’.)

Thuốc vận mạch – Chuẩn bị sẵn các thuốc vận mạch (bảng 7 và bảng 6). Đáng lưu ý, nitroprusside và nitroglycerin thường được tránh dùng ngay sau sinh vì các thuốc giãn cơ tử cung này có thể gây đờ tử cung và băng huyết sau sinh. (Xem ‘Chuẩn bị thuốc vận mạch’ ở dưới.)

Quản lý loạn nhịp – Chuẩn bị sẵn các miếng dán khử rung ngoài để sốc điện chuyển nhịp nhanh hoặc khử rung tim nếu bệnh nhân có tiền sử loạn nhịp nhanh không dung nạp tốt.

Theo dõi (xem ‘Theo dõi’ ở dưới):

• Theo dõi SpO2 liên tục trong suốt quá trình chuyển dạ tích cực, đảm bảo có dạng sóng hiển thị và chuông báo động.
• Theo dõi telemetry nếu tăng nguy cơ loạn nhịp; theo dõi xu hướng đoạn ST bằng máy tính nếu có nguy cơ thiếu máu cơ tim.
• Đặt catheter động mạch để theo dõi huyết áp (BP) liên tục trước khi khởi mê hoặc trước khi thực hiện gây tê trục thần kinh.
• Có thể áp dụng các phương pháp theo dõi tim mạch xâm lấn khác (ví dụ: catheter tĩnh mạch trung tâm [CVP], siêu âm tim qua thực quản [TEE]) trên một số bệnh nhân được lựa chọn.

Giảm đau trục thần kinh trong chuyển dạ – Chúng tôi sử dụng gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê phối hợp tủy sống – ngoài màng cứng (CSE) cho hầu hết sản phụ mắc bệnh tim nguy cơ cao (Khuyến cáo 2C). Ở một số bệnh nhân, kỹ thuật dùng liều test được điều chỉnh để tránh sử dụng thuốc tê có pha epinephrine. (Xem ‘Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ’, ‘Kỹ thuật CSE trong chuyển dạ’ và ‘Sử dụng liều test’ ở dưới.)

Gây mê cho mổ lấy thai

Gây tê trục thần kinh – Chúng tôi áp dụng gây tê trục thần kinh bằng phương pháp CSE liều thấp hoặc gây tê ngoài màng cứng chuẩn độ rất chậm cho hầu hết bệnh nhân mổ lấy thai có bệnh lý tim mạch (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Kỹ thuật CSE trong mổ lấy thai’ và ‘Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng trong mổ lấy thai’ ở dưới.)

Chúng tôi tránh gây tê tủy sống một liều duy nhất cho mổ lấy thai ở những bệnh nhân nguy cơ cao được chọn lọc (ví dụ: hẹp van động mạch chủ hoặc van hai lá nặng, bệnh tim bẩm sinh tím có shunt phải-trái, bệnh cơ tim giãn với chức năng thất nặng [phân suất tống máu <30%], bệnh cơ tim phì đại) do nguy cơ tụt huyết áp đe dọa tính mạng vì tác dụng phong bế giao cảm khởi phát nhanh, gây giảm đột ngột sức cản mạch hệ thống (SVR) và tiền gánh. (Xem ‘Những lưu ý về gây tê tủy sống cho một số tổn thương cụ thể’ ở dưới.)

Gây mê toàn thân – Gây mê toàn thân đôi khi cần thiết cho mổ lấy thai ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch nguy cơ cao. Việc lựa chọn thuốc gây mê cần cân nhắc dựa trên sinh lý bệnh và mục tiêu huyết động mong muốn đối với từng tổn thương tim mạch cụ thể. (Xem ‘Kỹ thuật gây mê toàn thân trong mổ lấy thai’ ở dưới.)

Nhu cầu can thiệp tim mạch cấp cứu

Hỗ trợ tuần hoàn cơ học – Khi xuất hiện tình trạng mất ổn định hô hấp tuần hoàn, có thể cần khởi động oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) tĩnh mạch-tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch-động mạch, đặt bóng đối xung động mạch chủ (IABP) hoặc thiết bị hỗ trợ thất (VAD). (Xem ‘Hỗ trợ tuần hoàn cơ học trong thai kỳ’ ở dưới.)

Phẫu thuật tim cấp cứu – Trong một số ít trường hợp, biến cố tim cấp dẫn đến mất ổn định huyết động đe dọa tính mạng, đòi hỏi phải phẫu thuật tim kết hợp mổ lấy thai, nội dung này được thảo luận riêng. (Xem “Gây mê cho phẫu thuật tim cấp cứu”, phần ‘Phẫu thuật tim cấp cứu trong thai kỳ’.)

Chăm sóc sau sinh – Mức độ theo dõi sau sinh được quyết định bởi bệnh lý tim mạch nền của bệnh nhân cũng như bất kỳ biến cố sản khoa hoặc tim mạch nào xảy ra trong quá trình chuyển dạ và sinh. (Xem ‘Chăm sóc sau sinh’ ở dưới.)