Kẹt vai: Các yếu tố nguy cơ và lập kế hoạch sinh cho thai kỳ nguy cơ cao

TÓM TẮT

Chẩn đoán – Kẹt vai xảy ra trong chuyển dạ đường âm đạo khi sau khi đầu thai nhi đã sổ, cần phải thực hiện thêm các thủ thuật sản khoa ngoài việc hỗ trợ nhẹ nhàng để có thể sổ vai. Kẹt vai là một cấp cứu sản khoa vì có thể gây ra các tổn thương đe dọa tính mạng ở trẻ sơ sinh, cũng như các tổn thương ít nghiêm trọng hơn ở người mẹ. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Cơ chế bệnh sinh – Trẻ sơ sinh có mẹ mắc đái tháo đường có nguy cơ kẹt vai cao hơn do có trọng lượng sinh cao hơn, cũng như tỷ lệ chu vi ngực/đầu và vai/đầu lớn hơn so với trẻ sơ sinh có mẹ không mắc đái tháo đường. (Xem ‘Đái tháo đường’ ở dưới.)

Yếu tố nguy cơ và Dự báo

Không thể dự báo chính xác sự xuất hiện của kẹt vai thông qua các yếu tố nguy cơ tiền sản, các bất thường trong chuyển dạ, hay đo khung chậu/siêu âm đo đạc thai nhi. Ít nhất 50% các trường hợp mang thai có biến chứng kẹt vai không có yếu tố nguy cơ nào có thể xác định được. Vì không thể dự báo hoặc phòng ngừa chính xác, tất cả các bác sĩ sản khoa cần phải nhận diện được kẹt vai ngay khi xảy ra và thực hiện trình tự các thủ thuật một cách bài bản để giúp thai nhi sổ kịp thời, nhằm hạn chế tối đa hoặc không gây chấn thương cho mẹ và con. (Xem ‘Có thể dự báo kẹt vai không?’ ở dưới.)

Trọng lượng thai nhi cao là yếu tố nguy cơ chính gây kẹt vai nhưng rất khó chẩn đoán chính xác trong giai đoạn tiền sản. Tỷ lệ kẹt vai tăng dần theo sự gia tăng của trọng lượng sinh (bảng 1). Tuy nhiên, 50% các trường hợp xảy ra ở trẻ sơ sinh có cân nặng dưới 4000 g. (Xem ‘Trọng lượng sinh cao’ ở dưới.)

Sự kết hợp giữa nghi ngờ trọng lượng sinh cao, các bất thường trong chuyển dạ và sinh ngả âm đạo có hỗ trợ làm tăng đặc biệt nguy cơ kẹt vai: một báo cáo ghi nhận tỷ lệ này là 21%. (Xem ‘Sinh ngả âm đạo có hỗ trợ’ ở dưới.)

Tỷ lệ kẹt vai tái phát dao động từ 1 đến 25%, so với tỷ lệ dưới 1% ở quần thể sản khoa chung. (Xem ‘Tiền sử kẹt vai’ ở dưới.)

Chỉ định mổ lấy thai để giảm nguy cơ kẹt vai

Chúng tôi đề xuất mổ lấy thai chủ động trong các tình huống lâm sàng sau:

• Ước tính trọng lượng thai nhi >5000 g ở bệnh nhân không mắc đái tháo đường hoặc >4500 g ở bệnh nhân mắc đái tháo đường. (Xem ‘Bệnh nhân có tiền sử kẹt vai hoặc ước tính trọng lượng trên 4500 hoặc 5000 gram’ ở dưới.)
• Tiền sử kẹt vai, đặc biệt là những trường hợp gây tổn thương sơ sinh nghiêm trọng. (Xem ‘Bệnh nhân có tiền sử kẹt vai hoặc ước tính trọng lượng trên 4500 hoặc 5000 gram’ ở dưới.)

Chúng tôi đề xuất mổ lấy thai trong khi chuyển dạ thay vì sinh ngả âm đạo hỗ trợ vùng chậu thấp đối với các trường hợp mang thai có giai đoạn hai kéo dài và ước tính trọng lượng thai nhi >4500 g.

Chúng tôi đề xuất mổ lấy thai trong khi chuyển dạ thay vì sinh ngả âm đạo hỗ trợ vùng chậu giữa khi trọng lượng ước tính >4000 g.

Trong các kịch bản khác, việc sinh ngả âm đạo có hỗ trợ có thể được xem xét theo từng trường hợp cụ thể, dựa trên các yếu tố như kích thước và ngôi thai, tiền sử sản khoa, thể trạng người mẹ và trình độ của phẫu thuật viên. (Xem ‘Bệnh nhân có giai đoạn hai kéo dài’ ở dưới.)

Chỉ định khởi phát chuyển dạ

• Không mắc đái tháo đường – Ở những bệnh nhân mang thai 39 tuần không mắc đái tháo đường và có trọng lượng thai nhi ước tính từ 4000 đến 5000 g, chúng tôi đề xuất khởi phát chuyển dạ (Khuyến cáo 2C), nhưng việc quản lý chờ đợi cũng là một lựa chọn hợp lý. Việc giảm nguy cơ kẹt vai và các di chứng thông qua khởi phát chuyển dạ ở tuần 39 có thể thấp hơn so với khởi phát ở tuần 37 hoặc 38, nhưng các bệnh lý sơ sinh thường gặp như tăng bilirubin máu và các vấn đề về hô hấp có khả năng cao hơn nếu khởi phát ở tuần 37 hoặc 38. (Xem ‘Bệnh nhân không mắc đái tháo đường’ ở dưới.)
• Đái tháo đường thai kỳ – Ở những bệnh nhân mang thai 39 tuần mắc đái tháo đường thai kỳ và có trọng lượng thai nhi ước tính từ 4000 đến 4500 g, chúng tôi sẽ thảo luận về rủi ro và lợi ích của việc khởi phát chuyển dạ. Chúng tôi cho rằng các rủi ro đối với mẹ khi khởi phát chuyển dạ và rủi ro đối với trẻ sơ sinh như suy hô hấp hay phải nhập đơn vị hồi sức tích cực sơ sinh (NICU) là nhỏ và được bù đắp bởi lợi ích trong việc giảm nguy cơ kẹt vai. Các yếu tố cụ thể của bệnh nhân cần được xem xét khi cùng đưa ra quyết định bao gồm: trọng lượng thai nhi ước tính có nằm trong khoảng 4000 đến 4500 g hay không; kiểm soát đường huyết trong suốt thai kỳ; tiền sử chuyển dạ, trọng lượng sinh và tiền sử sinh ngả âm đạo; thể trạng người mẹ bao gồm chiều cao, cân nặng và mức độ tương xứng của khung chậu. (Xem ‘Bệnh nhân mắc đái tháo đường’ ở dưới.)
• Đái tháo đường tiền sản – Ở những bệnh nhân mắc đái tháo đường tiền sản, thời điểm sinh chủ yếu dựa trên các rủi ro đối với mẹ và chu sinh liên quan đến bệnh lý, thay vì chỉ quan tâm đến nguy cơ kẹt vai. (Xem “Đái tháo đường tiền sản: Các vấn đề sản khoa và quản lý thai kỳ”, phần ‘Sinh”.)