Nhiễm Candida ở trẻ sơ sinh: Điều trị và phòng ngừa

TÓM TẮT

Nhiễm nấm Candida niêm mạc da nông (tưa miệng, viêm da tã lót) – Các trường hợp nhiễm Candida niêm mạc da nông có thể được điều trị bằng các thuốc kháng nấm tại chỗ (xem ‘Điều trị nhiễm trùng niêm mạc da nông’ ở dưới):

• Đối với điều trị nấm miệng (tưa miệng), chúng tôi khuyến cáo sử dụng nystatin đường uống thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Nystatin được dùng dưới dạng hỗn dịch uống (100.000 đơn vị/mL) với liều 0,5 mL cho mỗi bên niêm mạc miệng, 4 lần/ngày, thực hiện giữa các cữ bú trong vòng 5 đến 10 ngày. Gel miconazole đường uống (không có sẵn tại Hoa Kỳ) là một lựa chọn thay thế, nhưng tỷ lệ tác dụng phụ cao ở trẻ sinh non. Đối với trẻ sinh đủ tháng khỏe mạnh, không có triệu chứng, bú tốt và có nguy cơ thấp bị nhiễm nấm xâm lấn, việc không điều trị đặc hiệu là một lựa chọn hợp lý. (Xem ‘Nấm miệng (tưa miệng)’ ở dưới.)
• Việc điều trị viêm da tã lót do Candida được thảo luận trong một phần riêng. (Xem “Viêm da tã lót”, phần ‘Siêu nhiễm Candida’.)

Nhiễm trùng da xâm lấn – Bệnh nhân nhiễm Candida da xâm lấn (ví dụ: nhiễm Candida da bẩm sinh (hình 3) hoặc viêm da nấm xâm lấn) có khả năng cao tiến triển thành nhiễm trùng lan tỏa. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi khuyến cáo khởi đầu điều trị toàn thân bằng amphotericin B trong khi chờ kết quả cấy máu và các bệnh phẩm khác (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Điều trị nhiễm trùng da xâm lấn’, ‘Đánh giá mức độ lan rộng của bệnh’ và ‘Amphotericin B deoxycholate (thông thường)’ ở dưới.)

Nhiễm Candida xâm lấn – Trẻ sơ sinh nhiễm Candida xâm lấn cần được đánh giá toàn diện để xác định mức độ lan rộng của bệnh (bảng 1). (Xem “Nhiễm Candida ở trẻ sơ sinh: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá mức độ lan rộng của bệnh’.)

Việc lựa chọn thuốc và thời gian điều trị phụ thuộc vào mức độ lan rộng của bệnh. (Xem ‘Điều trị dựa trên mức độ lan rộng của bệnh’ và ‘Thuốc kháng nấm toàn thân’ ở dưới.)

Lựa chọn thuốc – Đối với hầu hết trẻ sơ sinh nhiễm Candida xâm lấn, chúng tôi khuyến cáo sử dụng amphotericin B làm liệu pháp khởi đầu thay vì các thuốc kháng nấm khác (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Amphotericin B deoxycholate (thông thường)’ ở dưới.)

Khi có kết quả kháng nấm đồ, liệu pháp điều trị có thể được điều chỉnh nếu phù hợp. Fluconazole truyền tĩnh mạch (IV) là một lựa chọn chấp nhận được nếu chủng phân lập nhạy cảm. Liệu pháp IV được ưu tiên hơn đường uống đối với hầu hết các trường hợp nhiễm trùng xâm lấn, ngoại trừ viêm bàng quang đơn thuần; trường hợp này có thể điều trị bằng fluconazole đường uống nếu trẻ ổn định về lâm sàng và dung nạp tốt chế độ ăn. (Xem ‘Điều chỉnh liệu pháp dựa trên độ nhạy cảm’ và ‘Fluconazole’ ở dưới.)

Hướng dẫn về liều lượng và theo dõi các thuốc này được cung cấp trong bảng (bảng 2).

Thời gian điều trị – Thời gian điều trị tùy thuộc vào loại nhiễm trùng (xem ‘Điều trị dựa trên mức độ lan rộng của bệnh’ ở dưới):

• Nhiễm nấm huyết không biến chứng – Đối với trẻ sơ sinh nhiễm nấm huyết (bao gồm cả nhiễm nấm huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm – CVC) mà không có bằng chứng về ổ nhiễm trùng di căn, liệu pháp IV được chỉ định trong 14 ngày kể từ lần cấy máu âm tính đầu tiên. Nếu có CVC, cần rút catheter sớm nhất có thể.
• Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) – Đối với trẻ sơ sinh viêm bàng quang do Candida đơn thuần (tức là UTI không kèm theo nhiễm nấm huyết, không có bằng chứng tổn thương thận hoặc các ổ di căn khác), thời gian điều trị thông thường là 10 đến 14 ngày. Nếu siêu âm cho thấy có tổn thương thận hoặc khối nấm, liệu pháp IV được tiếp tục trong ít nhất 14 ngày hoặc cho đến khi hình ảnh học cho thấy tổn thương đã biến mất hoàn toàn.
• Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (CNS) – Điều trị tối thiểu trong ba tuần và nên tiếp tục cho đến khi tất cả các dấu hiệu lâm sàng, bất thường trong dịch não tủy (CSF) và bất thường trên chẩn đoán hình ảnh (nếu có) đều biến mất. Các thiết bị đặt trong CNS (ví dụ: ống dẫn lưu não thất, shunt), nếu có, nên được rút ra sớm nhất có thể. Nếu dịch não tủy không trở nên vô trùng sau vài ngày hoặc tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu đi mặc dù đã điều trị đơn trị liệu bằng amphotericin B, chúng tôi khuyến cáo phối hợp thêm flucytosine (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Flucytosine’ ở dưới.)
• Bệnh lan tỏa/tổn thương đa cơ quan – Nhiễm nấm huyết kèm theo các ổ nhiễm trùng di căn (ví dụ: viêm nội tâm mạc, áp xe nấm) thường khó điều trị dứt điểm. Thời gian điều trị được cá thể hóa dựa trên kết quả cấy máu vô trùng, sự thuyên giảm các dấu hiệu lâm sàng và cải thiện hình ảnh học. Thông thường, cần điều trị kéo dài. Trong một số trường hợp, có thể cần phẫu thuật loại bỏ các ổ nhiễm trùng. (Xem ‘Nhiễm trùng dai dẳng’ ở dưới.)

Phòng ngừa – Ở trẻ sơ sinh non, các chiến lược phòng ngừa nhiễm Candida toàn thân bao gồm (xem ‘Phòng ngừa nhiễm Candida ở trẻ sơ sinh non’ ở dưới):

• Các biện pháp chung – Bao gồm các nỗ lực nhằm giảm lây nhiễm chéo Candida (ví dụ: rửa tay, sử dụng găng tay, cách ly, phân nhóm bệnh nhân) và giảm các yếu tố nguy cơ gây nhiễm nấm huyết (ví dụ: quản lý kháng sinh để hạn chế sử dụng kháng sinh phổ rộng, rút CVC khi không còn cần thiết). (Xem ‘Các biện pháp chung’ ở dưới.)
• Sử dụng dự phòng thuốc kháng nấm chọn lọc ở trẻ sơ sinh nguy cơ cao – Đối với trẻ sơ sinh có trọng lượng cực thấp (ELBW; <1000 g) có nguy cơ cao nhiễm Candida (ví dụ: những trẻ điều trị kháng sinh >48 giờ và/hoặc được chăm sóc tại trung tâm có tỷ lệ nhiễm nấm cơ bản cao [≥10%]), chúng tôi khuyến cáo sử dụng fluconazole dự phòng (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Dự phòng chọn lọc’ ở dưới.)

Tiên lượng – Tiên lượng cho trẻ sơ sinh nhiễm Candida xâm lấn phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, tuổi thai và các bệnh lý đi kèm khác. Trong nhóm trẻ ELBW, tỷ lệ tử vong được báo cáo dao động từ 20 đến 40%. Những trẻ sống sót sau nhiễm nấm huyết sơ sinh, đặc biệt là những trẻ có tổn thương CNS, có nguy cơ bị khiếm khuyết phát triển thần kinh dài hạn. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)