Bệnh hô hấp trầm trọng hơn do Aspirin

TÓM TẮT

Biểu hiện lâm sàng – Bệnh hô hấp khởi phát do aspirin (AERD; còn được gọi là bệnh hô hấp khởi phát do thuốc chống viêm không steroid [NSAID-ERD hoặc NERD]) đặc trưng bởi tam chứng gồm: hen suyễn, viêm xoang mũi mãn tính (CRS) kèm polyp mũi và không dung nạp aspirin hoặc các NSAID khác. Trong vòng 30 phút đến 3 giờ sau khi dùng NSAID, bệnh nhân xuất hiện tình trạng hen suyễn và nghẹt mũi chuyển biến xấu đột ngột, đôi khi kèm theo các triệu chứng khác. AERD ảnh hưởng đến khoảng 5% đến 20% bệnh nhân hen suyễn và thường khởi phát ở người trưởng thành. (Xem thêm ‘Dấu hiệu và triệu chứng’, ‘Thuật ngữ’ và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Sinh lý bệnh – Cơ chế sinh lý bệnh của AERD liên quan đến những rối loạn trong chuyển hóa acid arachidonic (AA), dẫn đến mất cân bằng giữa các chất trung gian gây viêm và chống viêm, gây ra tình trạng viêm mãn tính đường hô hấp trên và dưới. Tác dụng dược lý của các NSAID ức chế cyclooxygenase (COX) 1 làm trầm trọng thêm sự mất cân bằng này một cách cấp tính, đồng thời gây kích hoạt tế bào mast. (Xem thêm ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán vận hành AERD thường dựa trên lâm sàng khi có sự hiện diện của tam chứng đặc trưng (bao gồm: hen suyễn, CRS kèm polyp mũi và tiền sử phản ứng với NSAID). Để chẩn đoán xác định cần thực hiện test thử thách với aspirin, mặc dù mức độ chính xác này hiếm khi cần thiết ngoài các đề cương nghiên cứu. (Xem thêm ‘Chẩn đoán’ ở dưới và “Quy trình thử thách chẩn đoán và giải mẫn cảm đối với phản ứng NSAID”.)

Xử trí ban đầu – Bệnh nhân AERD ban đầu nên được điều trị theo hướng dẫn cho bệnh hen suyễn; tất cả bệnh nhân cần được sử dụng thuốc điều hòa leukotriene (LTMA) phối hợp với điều trị nội khoa và ngoại khoa cho viêm xoang mũi mãn tính kèm polyp mũi. (Xem thêm “Tổng quan về quản lý hen suyễn ở trẻ em và người lớn” và “Viêm xoang mũi mãn tính kèm polyp mũi: Điều trị và tiên lượng”.)

Tránh sử dụng NSAID – Bệnh nhân AERD nên tránh tất cả các NSAID ức chế COX-1 (bảng 1), trừ khi họ đã được giải mẫn cảm với aspirin. (Xem thêm ‘Tránh dùng NSAID’ ở dưới.)

Corticosteroid xịt mũi – Tình trạng nghẹt mũi và mất khứu giác do polyp mũi ban đầu được xử trí bằng thuốc xịt hoặc rửa mũi chứa corticosteroid. Phẫu thuật nội soi xoang thường được chỉ định nếu polyp mũi lan rộng. Việc quản lý CRS kèm polyp mũi được xem xét chi tiết trong một bài viết riêng. (Xem thêm “Viêm xoang mũi mãn tính kèm polyp mũi: Điều trị và tiên lượng”.)

Thuốc điều hòa leukotriene – Đối với bệnh nhân AERD kèm hen suyễn mức độ trung bình đến nặng, chúng tôi khuyến cáo bổ sung LTMA vào phác đồ điều trị hen nếu các triệu chứng không được kiểm soát hoàn toàn (Khuyến cáo 1B). Thông thường, chúng tôi bắt đầu với thuốc đối kháng thụ thể leukotriene (LTRA; ví dụ: montelukast, zafirlukast). Nếu không có cải thiện lâm sàng sau 4 đến 6 tuần, chúng tôi sẽ bổ sung hoặc thay thế bằng thuốc ức chế 5-lipoxygenase (5-LO) là zileuton. Nếu không đáp ứng với zileuton, thuốc này cũng có thể được ngừng sử dụng. (Xem thêm ‘Thuốc điều hòa leukotriene’ ở dưới.)

Điều trị bệnh dai dẳng – Đối với bệnh nhân AERD và CRS kèm polyp mũi có các triệu chứng vẫn tồn tại dù đã dùng LTMA và corticosteroid xịt mũi, chúng tôi khuyến cáo sử dụng thuốc sinh học điều trị hen hoặc thực hiện giải mẫn cảm với aspirin sau đó điều trị aspirin hàng ngày, thay vì lạm dụng glucocorticoid đường uống ngắt quãng (Khuyến cáo 2C). Trong số các thuốc sinh học điều trị hen hiện có, chúng tôi ưu tiên chọn dupilumab.

Việc lựa chọn giữa dupilumab và aspirin tùy thuộc vào một số đặc điểm của bệnh nhân (xem ‘Lựa chọn giữa thuốc sinh học và aspirin’ ở dưới):

• Dupilumab – Chúng tôi ưu tiên dupilumab cho những bệnh nhân hen nặng hoặc không ổn định, bệnh nhân không dung nạp aspirin hoặc có các chống chỉ định, và/hoặc những bệnh nhân từng thất bại với liệu pháp aspirin. Liều dùng cho CRS kèm polyp mũi là 300 mg tiêm dưới da mỗi hai tuần. Các thuốc sinh học khác cũng có thể hiệu quả nhưng chưa được nghiên cứu rộng rãi bằng. (Xem thêm ‘Thuốc sinh học’ ở dưới.)
• Giải mẫn cảm và điều trị aspirin hàng ngày – Chúng tôi ưu tiên giải mẫn cảm và điều trị aspirin hàng ngày cho những bệnh nhân muốn dùng aspirin (hoặc NSAID khác) vì các lý do khác (ví dụ: bệnh lý thấp khớp, nguy cơ tim mạch) và những bệnh nhân ưu tiên dùng thuốc chi phí thấp và đã được nghiên cứu kỹ. Đối với bệnh nhân có polyp mũi lớn, liệu pháp aspirin nên được bắt đầu ngay sau phẫu thuật polyp vì aspirin làm chậm sự tái phát của polyp nhưng có tác dụng tối thiểu lên các polyp hiện có. Do đó, bệnh nhân chọn liệu pháp aspirin nên thực hiện phẫu thuật cắt polyp trước khi giải mẫn cảm. (Xem thêm ‘Giải mẫn cảm và điều trị aspirin hàng ngày’ ở dưới.)

Quá trình giải mẫn cảm aspirin phải được thực hiện bởi các lâm sàng viên (thường là bác sĩ dị ứng hoặc bác sĩ hô hấp) có chuyên môn về kỹ thuật này và tại cơ sở có đủ trang thiết bị để xử trí các phản ứng có thể xảy ra. Chúng tôi đề xuất liều aspirin khởi đầu là 650 mg uống 2 lần mỗi ngày thay vì liều thấp hơn (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi đánh giá đáp ứng của bệnh nhân sau 3 tháng. Nếu triệu chứng cải thiện, liều có thể giảm xuống 325 mg 2 lần mỗi ngày. Nếu triệu chứng ổn định, tiếp tục duy trì trong thời gian dài hơn và đánh giá lại. Nếu triệu chứng chuyển biến xấu, ngừng aspirin và chuyển sang dupilumab. (Xem thêm ‘Liều lượng và theo dõi’ ở dưới.)

Tiên lượng – AERD là một rối loạn kéo dài, đòi hỏi quản lý suốt đời. Các liệu pháp mang lại hiệu quả và dung nạp tốt cho từng bệnh nhân sẽ được duy trì vô thời hạn. (Xem thêm ‘Tiên lượng’ ở dưới.)