TÓM TẮT
Định nghĩa và sinh lý bệnh – Hội chứng đau cơ mạc vùng chậu (MPPS) là một rối loạn đau cơ xương khớp ngoài khớp, đặc trưng bởi các dải cơ xương ngắn hoặc căng cứng, thường chứa các nốt đau khu trú, còn gọi là các điểm kích hoạt (trigger points). MPPS được cho là khởi phát từ các điểm kích hoạt này, mặc dù căn nguyên đầy đủ hiện vẫn chưa được làm rõ. Thành phần bệnh lý thần kinh do giải phóng các chất trung gian gây viêm có khả năng cũng đóng một vai trò quan trọng. Đáp ứng điều trị ở các bệnh nhân không đồng nhất, phản ánh nguồn gốc gây đau đa yếu tố. (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)
Giáo dục bệnh nhân và tiếp cận điều trị – Một trong những mục tiêu điều trị là giúp phụ nữ hiểu rằng MPPS có thể là một tình trạng mãn tính, diễn tiến theo đợt (tăng giảm thất thường) và có thể cần quản lý dài hạn. Chúng tôi áp dụng phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa, giải quyết cả khía cạnh sinh lý và tâm lý của MPPS, đồng thời được điều chỉnh cho phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể. Nguyên tắc chung là xác định yếu tố kích hoạt, sau đó ngăn chặn hoặc giảm thiểu các tác nhân kích thích kéo dài dẫn đến đau. (Xem ‘Tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)
Điều trị ban đầu – Các can thiệp điều trị không nhất thiết phải thực hiện riêng lẻ hoặc theo một trình tự cụ thể. Nhìn chung, bệnh nhân bắt đầu với vật lý trị liệu sàn chậu (PFPT) để giải quyết tình trạng co cứng, ngắn của các cơ sàn chậu – dấu hiệu điển hình khi thăm khám lâm sàng. Các phương pháp điều trị bổ sung, chẳng hạn như dùng thuốc và tiêm điểm kích hoạt, sau đó được thêm vào phác đồ PFPT khi cần thiết. Chúng tôi thường tiến hành điều trị theo thứ tự liệt kê dưới đây. Việc thử nghiệm và điều chỉnh giữa các phương pháp điều trị khác nhau thường là cần thiết để cải thiện triệu chứng.
Vật lý trị liệu sàn chậu – Đối với phụ nữ mắc MPPS, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng PFPT (Khuyến cáo 2C). Theo kinh nghiệm của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân đều có lợi ích từ PFPT trong việc giảm căng cứng cơ và làm dịu các điểm kích hoạt. Các liệu pháp hỗ trợ có thể bao gồm tiêm điểm kích hoạt (TPI) tại chỗ, dùng thuốc, tiêm botulinum toxin và/hoặc điều hòa thần kinh vùng xương cùng. Quá trình đánh giá và điều trị ban đầu với PFPT thường kéo dài từ ba đến bốn tháng, sau đó bệnh nhân được đánh giá lại và tiến hành các bước điều trị tiếp theo nếu cần. (Xem ‘Vật lý trị liệu sàn chậu’ ở dưới.)
Tiêm điểm kích hoạt – Đối với những phụ nữ không thể tham gia PFPT ngay lập tức hoặc từ chối PFPT (thường do đau dữ dội khiến việc tập vật lý trị liệu không khả thi hoặc vì lý do hậu cần), chúng tôi đề xuất tiêm điểm kích hoạt (TPI) (Khuyến cáo 2C). TPI giúp bệnh nhân dễ dung nạp hơn, tăng cường đáp ứng với vật lý trị liệu và thường đẩy nhanh tiến trình hồi phục. Một phương pháp thay thế cho những phụ nữ không thể tiếp cận TPI là điều trị bằng gel lidocaine bôi tại chỗ. (Xem ‘Điểm kích hoạt’ ở dưới.)
Điều trị nội khoa – Đối với phụ nữ có tình trạng đau cơ mạc vùng chậu mức độ trung bình đến nặng gây ảnh hưởng đến các hoạt động sinh hoạt thường ngày, chúng tôi đề xuất gabapentin là liệu pháp dược lý hàng một (kết hợp với PFPT) (Khuyến cáo 2C). Các lựa chọn thuốc hàng một khác bao gồm pregabalin, thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc giãn cơ nhờ hiệu quả, khả năng dung nạp tốt và hồ sơ tác dụng phụ tương đối an toàn. Danh sách này phản ánh kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi cũng như các tài liệu hiện có, và không nhất thiết áp dụng cho tất cả phụ nữ mắc MPPS. (Xem ‘Các thuốc thường dùng’ và ‘Gabapentin’ ở dưới.)
Đánh giá lại khi triệu chứng kéo dài
- Cải thiện với PFPT – Sau ba đến bốn tháng điều trị ban đầu, những phụ nữ có cải thiện rõ rệt với PFPT sẽ tiếp tục điều trị cho đến khi các triệu chứng ổn định. Mục tiêu là giúp bệnh nhân tự quản lý triệu chứng thông qua các bài tập hoặc phương pháp điều trị có thể thực hiện tại nhà. (Xem ‘Tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)
- Đau kéo dài – Đối với những phụ nữ không thể thực hiện vật lý trị liệu do đau dữ dội, những người vẫn đau sau 6 đến 8 buổi vật lý trị liệu, những người không tiến triển với PFPT, hoặc những người có co thắt cơ xác định tương ứng với triệu chứng đau, chúng tôi đề xuất tiêm botulinum toxin A (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Độc tố Botulinum’ ở dưới.)
- Tiếp tục không cải thiện – Những phụ nữ cải thiện tối thiểu hoặc không cải thiện sẽ được đánh giá lại và có thể được chuyển đến chuyên khoa chấn thương chỉnh hình để tìm kiếm các nguồn gây đau ngoài vùng chậu. Những bệnh nhân này cũng có thể được tư vấn thử thêm các liệu pháp y tế hỗ trợ khác. (Xem ‘Tiếp cận của chúng tôi’ ở dưới.)
Sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi – Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) là một trong những can thiệp tâm lý được sử dụng và nghiên cứu phổ biến nhất đối với tình trạng đau, bao gồm cả đau âm hộ và đau khi quan hệ tình dục 78-81. Chúng tôi khuyến khích bệnh nhân tham gia chương trình CBT nhắm vào điều trị các hội chứng đau mãn tính để vừa giảm triệu chứng, vừa quản lý căng thẳng (stress). (Xem ‘Liệu pháp nhận thức hành vi’ ở dưới.)
Tái phát triệu chứng dài hạn – Bệnh nhân MPPS thường gặp tình trạng tái phát triệu chứng sau nhiều tháng hoặc thậm chí nhiều năm sau khi đã ổn định. Bất chấp những nỗ lực tránh các yếu tố kích hoạt đã biết, các đợt bùng phát triệu chứng vẫn có thể xảy ra. Những bệnh nhân này thường quay lại áp dụng các phương pháp điều trị mang lại hiệu quả tốt nhất trong đợt bùng phát trước đó. (Xem ‘Điều trị các đợt bùng phát’ ở dưới.)