TÓM TẮT
Định nghĩa – Dậy thì muộn được định nghĩa về mặt lâm sàng là sự thiếu hụt hoặc phát triển không đầy đủ của các đặc điểm sinh dục thứ cấp cho đến năm 12-13 tuổi ở nữ và 13-14 tuổi ở nam.
Nguyên nhân – Dậy thì muộn xảy ra do sự sản xuất hormone sinh dục (estradiol hoặc testosterone) không đầy đủ. Tình trạng này có thể do bất thường tại tuyến sinh dục (suy tuyến sinh dục nguyên phát) hoặc do sản xuất không đủ hormone luteinizing (LH) và follicle-stimulating (FSH; suy tuyến sinh dục thứ phát) (bảng 1).
Suy tuyến sinh dục nguyên phát (tăng gonadotropin) – Một số ít bệnh nhân dậy thì muộn (<25%) có suy tuyến sinh dục nguyên phát. Xét nghiệm cận lâm sàng sẽ cho thấy nồng độ LH và FSH tăng cao hơn mức dự kiến cho giai đoạn đầu dậy thì, trong khi nồng độ testosterone hoặc estradiol thấp hoặc ở mức bình thường không phù hợp; tình trạng này thường không thể hồi phục. Việc tiếp xúc với các tác nhân gây độc cho tuyến sinh dục có thể gây suy tuyến sinh dục nguyên phát mắc phải ở tất cả bệnh nhân. Hội chứng Turner và hội chứng Klinefelter lần lượt là những nguyên nhân bẩm sinh phổ biến nhất ở nữ và nam. Đáng chú ý, 2/3 bệnh nhân hội chứng Turner vẫn có một số sự phát triển dậy thì, trong khi hội chứng Klinefelter hiếm khi biểu hiện bằng dậy thì muộn. (Xem thêm ‘Suy tuyến sinh dục nguyên phát (tăng gonadotropin)’ ở dưới, “Nguyên nhân suy tuyến sinh dục nguyên phát ở nam” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán suy buồng trứng nguyên phát (suy buồng trứng sớm)”.)
Suy tuyến sinh dục thứ phát (giảm gonadotropin) – Hầu hết bệnh nhân (>75%) dậy thì muộn có suy tuyến sinh dục thứ phát. Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy LH hoặc FSH thấp hơn mức dự kiến cho giai đoạn dậy thì, với nồng độ testosterone hoặc estradiol thấp hoặc bình thường. Tình trạng này có thể hồi phục hoặc không hồi phục.
Nguyên nhân phổ biến nhất của suy tuyến sinh dục thứ phát có thể hồi phục (và cũng là nguyên nhân phổ biến nhất của dậy thì muộn nói chung) là chậm phát triển và dậy thì do thể trạng (CDGP). CDGP là sự chậm trễ tạm thời trong việc khởi phát bài tiết hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) và phát triển dậy thì, có tính di truyền cao. Tình trạng này thường được gọi là “nở muộn”.
Các nguyên nhân hồi phục khác bao gồm suy tuyến sinh dục giảm gonadotropin do chức năng (FHH), trong đó việc chậm dậy thì là kết quả của bệnh lý mạn tính hoặc suy dinh dưỡng. Các nguyên nhân không hồi phục bao gồm bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của vùng dưới đồi hoặc tuyến yên và suy tuyến sinh dục giảm gonadotropin vô căn (IHH). (Xem thêm ‘Suy tuyến sinh dục thứ phát (giảm gonadotropin)’ ở dưới.)
Đánh giá – Quá trình đánh giá bắt đầu bằng việc khai thác bệnh sử tập trung, rà soát triệu chứng, khám lâm sàng để phân giai đoạn dậy thì, đánh giá biểu đồ tăng trưởng và cân nặng (sơ đồ 1). (Xem thêm ‘Tiếp cận ban đầu cho tất cả bệnh nhân’ ở dưới.)
Chúng tôi đo nồng độ estradiol (ở nữ) và testosterone (ở nam) cũng như LH và FSH. Chụp X-quang tuổi xương được thực hiện để đánh giá tiềm năng chiều cao và đo mức độ trưởng thành của khung xương. (Xem thêm ‘Xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)
Các xét nghiệm bổ sung sẽ được thực hiện dựa trên kết quả đánh giá ban đầu. (Xem thêm ‘Phiên giải kết quả’ ở dưới.)
Nếu kết quả đánh giá không tìm thấy nguyên nhân, khả năng cao là CDGP. Đây là một chẩn đoán loại trừ, chỉ được đưa ra sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây dậy thì muộn tiềm ẩn khác. CDGP có thể khó phân biệt với thiếu hụt GnRH đơn thuần. Các đặc điểm hội chứng, mất khứu giác, dương vật nhỏ, tinh hoàn nhỏ và tinh hoàn ẩn ở nam gợi ý thiếu hụt GnRH đơn thuần hơn là CDGP. (Xem thêm ‘FSH và LH thấp so với giai đoạn dậy thì’ ở dưới.)
Xử trí – Phương pháp xử trí dựa trên nguyên nhân nghi ngờ gây dậy thì muộn.
Hầu hết các thể suy tuyến sinh dục thứ phát (tạm thời) – Các thể suy tuyến sinh dục thứ phát phổ biến nhất là tạm thời. Trong những trường hợp này, quá trình dậy thì nội sinh sẽ diễn ra sau khi được xử trí phù hợp.
FHH – Khi dậy thì muộn được cho là kết quả của bệnh lý tiềm ẩn hoặc suy dinh dưỡng, chẩn đoán sẽ là FHH. Việc điều trị tập trung vào giải quyết tình trạng bệnh lý cơ bản. (Xem thêm ‘Khi nguyên nhân đã biết hoặc nghi ngờ’ ở dưới.)
Nghi ngờ CDGP – Đối với trẻ vị thành niên nghi ngờ CDGP, có hai lựa chọn xử trí chính là theo dõi hỗ trợ (“theo dõi chờ đợi”) hoặc điều trị ngắn hạn bằng steroid sinh dục (testosterone [ở nam] hoặc estradiol [ở nữ]). Quyết định xử trí chỉ nên được đưa ra sau khi thảo luận về mục tiêu của bệnh nhân, người chăm sóc và khả năng đạt được kết quả mong muốn của mỗi phương pháp can thiệp. (Xem thêm ‘Tư vấn về các lựa chọn’ ở dưới.)
Theo dõi hỗ trợ (theo dõi chờ đợi) theo thời gian là lựa chọn hợp lý cho hầu hết trẻ vị thành niên nhỏ tuổi (ví dụ: <14 tuổi ở nam và <13 tuổi ở nữ) và trẻ vị thành niên lớn tuổi không gặp áp lực tâm lý. (Xem thêm ‘Theo dõi chờ đợi’ ở dưới.)
Đối với nam vị thành niên ≥14 tuổi và nữ ≥13 tuổi nghi ngờ CDGP, không có tiến triển dậy thì sau 6 đến 12 tháng theo dõi hỗ trợ (hoặc dậy thì bị đình trệ) và có áp lực tâm lý xã hội kéo dài không thể cải thiện bằng các can thiệp sức khỏe hành vi, chúng tôi đề xuất điều trị ngắn hạn bằng testosterone (ở nam) hoặc estradiol (ở nữ) (Khuyến cáo 2C). Việc điều trị nên được thực hiện dưới sự giám sát của bác sĩ nội tiết nhi khoa.
Các thuốc này sẽ giúp phát triển một số đặc điểm sinh dục thứ cấp. Việc chuyển gửi đến bác sĩ nội tiết nhi khoa cũng là cần thiết nếu quá trình dậy thì nội sinh chưa bắt đầu trước 16 tuổi ở nam hoặc 15 tuổi ở nữ. (Xem thêm ‘Điều trị steroid sinh dục ngắn hạn ở một số bệnh nhân’ ở dưới.)
Suy tuyến sinh dục nguyên phát và các thể suy tuyến sinh dục thứ phát vĩnh viễn – Các thể suy tuyến sinh dục vĩnh viễn cần điều trị bằng testosterone hoặc estradiol để khởi động dậy thì và sau đó duy trì nồng độ testosterone hoặc estradiol ở mức người trưởng thành. Điều trị liên tục là cần thiết để giảm thiểu các di chứng của suy tuyến sinh dục (ví dụ: loãng xương). Bệnh nhân nữ cũng sẽ cần sử dụng progesterone chu kỳ. (Xem thêm ‘Xử trí suy tuyến sinh dục nguyên phát và suy tuyến sinh dục thứ phát vĩnh viễn’ ở dưới.)