Táo bón chức năng mạn tính và són phân ở trẻ nhũ nhi, trẻ em và thanh thiếu niên: Điều trị

TÓM TẮT

Trẻ nhũ nhi – Các bước tiếp cận ban đầu bao gồm sử dụng carbohydrate có hoạt tính thẩm thấu như nước trái cây chứa sorbitol (ví dụ: táo, mận hoặc lê). Nếu các biện pháp không dùng thuốc không hiệu quả, có thể sử dụng thuốc nhuận tràng thẩm thấu và/hoặc thỉnh thoảng dùng thuốc đạn glycerin. Cần thận trọng khi dùng thuốc đạn glycerin vì có thể gây kích ứng hậu môn. Do lo ngại về an toàn, không được sử dụng dầu khoáng, thụt tháo hoặc thuốc nhuận tràng kích thích cho trẻ nhũ nhi. (Xem thêm phần ‘Điều trị táo bón ở trẻ nhũ nhi’ ở dưới.)

Táo bón chức năng có hoặc không kèm theo són phân

Chiến lược chung – Điều trị táo bón ở trẻ em thường bao gồm bốn bước tổng quát để huấn luyện lại đại tràng (sơ đồ 1) (xem thêm phần ‘Tiếp cận chung và mục tiêu’ ở dưới):

• Giải quyết khối phân tắc nghẽn (cho trẻ có khối phân lớn hoặc són phân)
• Điều trị bằng thuốc nhuận tràng kéo dài kết hợp liệu pháp hành vi để đạt được chu kỳ đi tiêu đều đặn
• Thay đổi chế độ ăn uống (chủ yếu là tăng cường chất xơ) để duy trì phân mềm
• Giảm liều và ngưng thuốc nhuận tràng dần dần khi trẻ dung nạp tốt

Giáo dục phụ huynh/người chăm sóc – Cần hướng dẫn và phối hợp với phụ huynh/người chăm sóc về sự cần thiết của việc điều trị hành vi và dược lý kéo dài để “huấn luyện lại” đại tràng (hình 1). Đa số trẻ sẽ cải thiện với các can thiệp này, mặc dù tiến triển có thể diễn ra chậm. (Xem thêm phần ‘Tư vấn cho phụ huynh hoặc người chăm sóc’ ở dưới.)

Giải quyết khối phân tắc nghẽn – Trẻ có khối phân lớn hoặc són phân thường cần được giải quyết tắc nghẽn trước khi bắt đầu liệu pháp nhuận tràng duy trì. Việc này có thể thực hiện bằng thuốc uống, thuốc đặt trực tràng hoặc phối hợp cả hai (bảng 3). Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi khuyến khích sử dụng thuốc uống hơn là thuốc trực tràng (Khuyến cáo 2C), đặc biệt đối với trẻ có tiền sử đi tiêu đau hoặc tổn thương vùng tầng sinh môn. Tuy nhiên, thuốc trực tràng, thụt tháo hoặc nhập viện ngắn ngày để giải quyết tắc nghẽn có thể cần thiết nếu táo bón nghiêm trọng hoặc cần giải quyết nhanh. (Xem thêm phần ‘Giải quyết khối phân tắc nghẽn (cho một số trẻ chọn lọc)’ ở dưới.)

Huấn luyện lại đại tràng – Sau khi giải quyết tắc nghẽn, chúng tôi khuyến nghị điều trị cho trẻ táo bón mãn tính (có hoặc không kèm són phân) bằng sự kết hợp giữa thuốc nhuận tràng hàng ngày và điều chỉnh hành vi, thay vì chỉ sử dụng đơn độc một phương pháp (Khuyến cáo 2B).

Liệu pháp thuốc nhuận tràng – Việc lựa chọn loại thuốc nhuận tràng ít quan trọng hơn việc sử dụng liều lượng phù hợp và đảm bảo tuân thủ phác đồ. Liều dùng nên dựa trên tuổi, cân nặng của trẻ và mức độ nghiêm trọng của tình trạng táo bón (bảng 2), điều chỉnh cho đến khi trẻ đi tiêu phân mềm, kích thước bình thường khoảng một lần mỗi ngày. Một ví dụ về phác đồ duy trì điển hình được trình bày trong bảng (bảng 4). (Xem thêm phần ‘Liệu pháp nhuận tràng duy trì’ ở dưới.)

Đối với hầu hết trẻ em, chúng tôi đề xuất sử dụng polyethylene glycol 3350 thay vì các thuốc nhuận tràng khác (Khuyến cáo 2C). Loại thuốc này an toàn, hiệu quả và thường được trẻ chấp nhận tốt hơn. Liều cao polyethylene glycol cũng có thể hiệu quả trong việc giải quyết tắc nghẽn ban đầu cho trẻ táo bón mức độ nhẹ đến trung bình. (Xem thêm phần ‘Polyethylene glycol’ và ‘Giải quyết khối phân tắc nghẽn (cho một số trẻ chọn lọc)’ ở dưới.)

Liệu pháp hành vi – Bên cạnh liệu pháp nhuận tràng, một kế hoạch điều chỉnh hành vi là rất quan trọng để thiết lập thói quen đi tiêu đều đặn và khuyến khích sự hợp tác của trẻ. Các thành phần bao gồm: tập ngồi bồn cầu sau bữa ăn dưới sự giám sát và khuyến khích của người chăm sóc, tư thế ngồi bồn cầu đúng (hình 2), hệ thống khen thưởng để tăng cường sự hợp tác của trẻ và ghi chép nhật ký đi tiêu (bảng 5 và hình 3A). (Xem thêm phần ‘Điều chỉnh hành vi’ ở dưới.)

Kế hoạch xử trí khi tái phát – Cần lập một kế hoạch “cứu vãn” (rescue plan) để quản lý bất kỳ đợt tái phát nào, ví dụ: khi trẻ không đi tiêu quá ba ngày hoặc có các dấu hiệu tái phát khác (như phân cứng, đau bụng, vệt phân dính ở quần chíp). Kế hoạch này có thể bao gồm việc tăng tạm thời liều thuốc nhuận tràng thẩm thấu hoặc sử dụng thuốc nhuận tràng kích thích, thụt tháo hoặc thuốc đạn.

Đối với bất kỳ đợt tái phát nào, cần đánh giá lại sự tuân thủ liệu pháp nhuận tràng và hành vi, củng cố giáo dục cho phụ huynh/người chăm sóc và xử lý các vấn đề phát sinh nếu cần. Sau khi điều trị tái phát thành công, tiếp tục dùng thuốc nhuận tràng thẩm thấu duy trì với liều cao hơn. (Xem thêm phần ‘Quản lý tái phát’ ở dưới.)

Thay đổi chế độ ăn uống – Khuyến khích tăng cường tiêu thụ trái cây, rau sống, cám, bánh mì và ngũ cốc nguyên hạt, cũng như uống đủ nước (ngoài sữa). Đối với hầu hết trẻ em, lượng sữa bò nên giới hạn ở mức 24 ounce chất lỏng (720 mL) mỗi ngày. Nếu táo bón không đáp ứng với các can thiệp ban đầu, có thể thử loại bỏ sữa bò khỏi chế độ ăn và tiếp tục nếu thấy hiệu quả. (Xem thêm phần ‘Thay đổi chế độ ăn uống’ ở dưới.)

Theo dõi – Sắp xếp lịch tái khám thường xuyên và định kỳ để củng cố nhu cầu duy trì liệu pháp nhuận tràng, tập ngồi bồn cầu và thay đổi chế độ ăn. Điều chỉnh liều thuốc nhuận tràng khi cần thiết và xem xét lại kế hoạch xử trí tái phát. (Xem thêm phần ‘Theo dõi và tái khám’ và ‘Quản lý tái phát’ ở dưới.)

Giảm liều thuốc nhuận tràng – Khi thói quen đi tiêu của trẻ đã tối ưu và ổn định trong ít nhất sáu tháng, có thể bắt đầu giảm dần liều thuốc nhuận tràng. Chúng tôi thường đợi cho đến khi đạt được thói quen đi tiêu tối ưu và ổn định trong ít nhất sáu tháng trước khi giảm thêm liều lượng. Một số trẻ cần điều trị nhuận tràng liên tục trong một năm hoặc lâu hơn trước khi giảm liều. Việc duy trì các can thiệp về hành vi và chế độ ăn uống đặc biệt quan trọng trong giai đoạn giảm và ngưng thuốc nhuận tràng. (Xem thêm phần ‘Giảm liều liệu pháp nhuận tràng’ ở dưới.)

Các can thiệp đặc hiệu khác – Đối với những trẻ thường xuyên tái phát mặc dù tuân thủ phác đồ điều trị (bao gồm thuốc nhuận tràng, điều chỉnh hành vi và chế độ ăn), chúng tôi đề xuất bổ sung thuốc nhuận tràng kích thích liều cao hàng ngày (thường là senna hoặc bisacodyl) (Khuyến cáo 2C), kết hợp với thuốc nhuận tràng thẩm thấu (PEG3350) hoặc thuốc kích thích bài tiết dịch (ví dụ: linaclotide, lubiprostone hoặc prucalopride). Các can thiệp khác có thể hữu ích cho một số bệnh nhân chọn lọc bao gồm vật lý trị liệu sàn chậu (có hoặc không kèm liệu pháp phản hồi sinh học), tiêm botulinum toxin hoặc các can thiệp phẫu thuật khác nhau. Đối với những trường hợp táo bón kháng trị không đáp ứng với thuốc nhuận tràng kích thích bổ sung, có thể cần thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu hơn và can thiệp phẫu thuật (ví dụ: thụt tháo antegrade continence enemas). Những trẻ này thường nên được quản lý bởi bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa nhi. (Xem thêm phần ‘Táo bón kháng trị’ ở dưới.)

Són phân không do giữ phân – Điều trị cho trẻ són phân chức năng không do giữ phân (són phân mà không có bằng chứng của táo bón) bao gồm các can thiệp hành vi tương tự nhưng không dùng thuốc nhuận tràng. Rối loạn này ít phổ biến hơn nhiều và phải phân biệt với són phân liên quan đến táo bón. Trẻ bị són phân cần được đánh giá kỹ lưỡng tình trạng táo bón tiềm ẩn, bao gồm thăm khám trực tràng bằng ngón tay, vì trẻ hoặc người chăm sóc không phải lúc nào cũng nhận ra tình trạng táo bón. (Xem thêm phần ‘Điều trị són phân không do giữ phân’ ở dưới.)