TÓM TẮT
Phân loại suy dinh dưỡng – Suy dinh dưỡng cấp tính nặng (SAM; còn được gọi là gầy mòn nặng hoặc phù dinh dưỡng) ở trẻ em có thể biểu hiện dưới thể marasmus (gầy mòn nặng) và/hoặc thể kwashiorkor (phù dinh dưỡng). Việc chẩn đoán dựa trên chỉ số Z cân nặng theo chiều cao (WHZ), tiêu chuẩn vòng cánh tay trên (MUAC) và/hoặc dấu hiệu phù ấn lõm hai bên (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Phân loại theo tuổi và mức độ nặng’ ở dưới.)
Đánh giá biến chứng – Quy trình đánh giá ban đầu trẻ suy dinh dưỡng cấp tính nặng bắt đầu bằng việc xác định những trường hợp có biến chứng lâm sàng cần nhập viện; ưu tiên xử trí cấp cứu các tình trạng đe dọa tính mạng như hạ đường đường huyết, hạ thân nhiệt và mất nước; đồng thời phát hiện và điều trị nhiễm trùng. Ở trẻ suy dinh dưỡng, tình trạng mất nước có thể khó phân biệt với sốc nhiễm khuẩn (bảng 3).
Phân loại điều trị (Triage) – Đối với trẻ từ 6 đến 59 tháng tuổi, hướng xử trí ban đầu phụ thuộc vào sự hiện diện của các biến chứng và tình trạng thèm ăn (sơ đồ 1):
- SAM không biến chứng – Trẻ không có biến chứng lâm sàng và thèm ăn tốt có thể được điều trị ngoại trú bằng thực phẩm trị liệu ăn liền (RUTF); việc quản lý nhóm này được thảo luận trong một bài review riêng biệt. (Xem “Quản lý suy dinh dưỡng cấp tính nặng không biến chứng ở trẻ em tại các khu vực hạn chế nguồn lực”.)
- SAM có biến chứng – Trẻ có một hoặc nhiều biến chứng hoặc thèm ăn kém cần được điều trị nội trú ban đầu để xử trí các biến chứng, bù nước, điều trị kháng sinh tĩnh mạch (IV) theo kinh nghiệm và bắt đầu cho ăn. (Xem mục ‘Phân loại điều trị’ ở dưới.)
Xử trí ban đầu
Kháng sinh – Đối với tất cả trẻ suy dinh dưỡng cấp tính nặng có biến chứng được điều trị tại các cơ sở hạn chế nguồn lực, chúng tôi khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm bằng một liệu trình kháng sinh phổ rộng thay vì không dùng kháng sinh hoặc điều trị theo triệu chứng (Khuyến cáo 2C). Việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm là cần thiết do tỷ lệ nhiễm trùng tiềm ẩn cao ở trẻ suy dinh dưỡng nặng, trong khi các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng thường không rõ ràng. Trong thực hành lâm sàng, chúng tôi điều trị một liệu trình kháng sinh từ 7 đến 10 ngày, dùng đường tĩnh mạch cho bệnh nhân nội trú và chuyển sang kháng sinh đường uống khi bệnh nhân chuyển sang điều trị ngoại trú. (Xem mục ‘Kháng sinh theo kinh nghiệm’ ở dưới.)
Bù nước – Trẻ suy dinh dưỡng cấp tính nặng điều trị nội trú thường cần bù nước, có thể thực hiện qua đường uống hoặc tĩnh mạch tùy thuộc vào nguồn lực tại chỗ, kinh nghiệm đặt catheter tĩnh mạch, ống thông dạ dày cũng như khả năng theo dõi. Bệnh nhân cần được theo dõi sát để tránh quá tải dịch và suy tim, đặc biệt khi bù dịch tĩnh mạch.
Đối với hầu hết trẻ suy dinh dưỡng cấp tính nặng bị mất nước nhẹ hoặc trung bình, chúng tôi khuyến cáo bù nước đường uống hoặc đường tiêu hóa thay vì đường tĩnh mạch (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, phương pháp tối ưu và an toàn nhất sẽ tùy thuộc vào khả năng ăn uống của trẻ, nguồn lực tại chỗ và kỹ năng lâm sàng. Lựa chọn tối ưu để bù nước ban đầu là dung dịch bù nước đường uống của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO ORS) hoặc dung dịch bù nước cho trẻ suy dinh dưỡng (ReSoMal) – một dạng biến đổi từ WHO ORS bằng cách giảm nồng độ natri và tăng nồng độ kali (bảng 6). (Xem mục ‘Mất nước’ và ‘Phương pháp bù nước đường uống’ ở dưới.)
Đối với trẻ suy dinh dưỡng cấp tính nặng bị sốc giảm thể tích hoặc sốc nhiễm khuẩn (bảng 3), bắt buộc phải hồi sức dịch tĩnh mạch. Với những trẻ mất nước trung bình hoặc nặng nhưng không sốc, bù dịch tĩnh mạch là một lựa chọn thay thế hợp lý cho bù nước đường tiêu hóa, với điều kiện môi trường lâm sàng cho phép theo dõi sát và chăm sóc điều dưỡng chu đáo. Cần thận trọng khi bù dịch tĩnh mạch ở trẻ suy dinh dưỡng cấp tính nặng để tránh quá tải dịch và suy tim. Đường dùng tối ưu sẽ thay đổi tùy theo đặc điểm bệnh nhân và nguồn lực của cơ sở điều trị. Tại những nơi có kinh nghiệm và nguồn lực cho dịch truyền tĩnh mạch tốt hơn so với nuôi ăn qua ống thông dạ dày, đường tĩnh mạch có thể là lựa chọn ưu tiên. (Xem mục ‘Phương pháp bù nước tĩnh mạch’ ở dưới và “Sốc ở trẻ em tại các khu vực hạn chế nguồn lực: Xử trí ban đầu”.)
Nuôi dưỡng – Sau khi các tình trạng cấp cứu được xử trí, bắt đầu tiến hành cho ăn.
- Test thèm ăn – Bước đầu tiên là thực hiện test thèm ăn với RUTF (xem mục ‘Test thèm ăn với thực phẩm trị liệu ăn liền’ ở dưới). Nếu trẻ không vượt qua test thèm ăn, việc nuôi dưỡng nên bắt đầu bằng công thức F-75 với liều 80 đến 100 kcal/kg/ngày (bảng 9 và sơ đồ 2). (Xem mục ‘Dinh dưỡng ban đầu’ ở dưới.)
- Tăng cường nuôi dưỡng – Khi tình trạng trẻ cải thiện, tăng dần mức nuôi dưỡng sang công thức F-100 hoặc RUTF tùy theo khả năng dung nạp. Trẻ nên được cho ăn ít nhất 5 lần mỗi ngày, mục tiêu lượng nạp vào khoảng 150 đến 200 kcal/kg/ngày. Đối với hầu hết trẻ em, chúng tôi khuyến cáo chuyển sang nuôi dưỡng bằng RUTF ngay khi trẻ vượt qua test thèm ăn RUTF (Khuyến cáo 2C). Việc chuyển nhanh sang RUTF giúp trẻ xuất viện sớm hơn, từ đó giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện, tiết kiệm nguồn lực y tế và giảm khả năng người chăm sóc đưa trẻ về nhà (hoặc thậm chí bỏ rơi trẻ) trước khi hoàn tất liệu trình điều trị. (Xem mục ‘Giai đoạn phục hồi’ ở dưới.)
Chuyển sang điều trị ngoại trú – Khi có sẵn dịch vụ chăm sóc ngoại trú chất lượng cho trẻ suy dinh dưỡng, trẻ nên được chuyển từ nội trú sang ngoại trú khi các biến chứng y khoa (bao gồm cả phù) đang thuyên giảm, trẻ thèm ăn RUTF và tình trạng lâm sàng ổn định. Đối với trẻ dưới 6 tháng tuổi, có thể chuyển sang điều trị ngoại trú khi mức tăng cân khi bú mẹ hoàn toàn hoặc nuôi dưỡng thay thế đạt yêu cầu (ví dụ: tăng trên 5 g/kg/ngày trong ít nhất 3 ngày). (Xem mục ‘Chuyển sang điều trị ngoại trú’ ở dưới.)