Thiếu máu tán huyết tự miễn (AIHA) ở trẻ em: Phân loại, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán

TÓM TẮT

Sinh lý bệnh – Thiếu máu tán huyết tự miễn (AIHA) là một nhóm các bệnh lý đặc trưng bởi sự xuất hiện của các tự kháng thể gắn vào hồng cầu của chính bệnh nhân, dẫn đến sự phá hủy hồng cầu sớm (tán huyết). Khi tốc độ tán huyết vượt quá khả năng bù đắp của tủy xương, tình trạng thiếu máu sẽ xảy ra cùng với các dấu hiệu và triệu chứng đi kèm. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Phân loại – AIHA thường được phân chia thành thể “ấm” hoặc “lạnh” dựa trên hoạt tính nhiệt của các tự kháng thể (bảng 1), và được phân loại là nguyên phát (vô căn) hoặc thứ phát tùy thuộc vào việc có bệnh lý nền đi kèm hay không (bảng 2). Các nguyên nhân thứ phát thường gặp ở trẻ em bao gồm bệnh tự miễn (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống), suy giảm miễn dịch, hội chứng Evans, bệnh lý ác tính, nhiễm trùng, sau ghép tạng và do thuốc. (Xem ‘Phân loại’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Hầu hết trẻ em mắc AIHA nhập viện với các dấu hiệu và triệu chứng của thiếu máu, bao gồm mệt mỏi, khó thở, chóng mặt, da xanh xao, vàng da và/hoặc nước tiểu sẫm màu. Suy giảm chức năng tim mạch ít gặp, trừ khi nồng độ hemoglobin < 5 g/dL. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá cận lâm sàng ban đầu – Việc đánh giá cận lâm sàng ban đầu cho trẻ mắc AIHA bao gồm các xét nghiệm sau (xem ‘Đánh giá cận lâm sàng ban đầu’ ở dưới):

• Công thức máu toàn bộ kèm các chỉ số hồng cầu và số lượng tiểu cầu
• Số lượng hồng cầu lưới
• Xem xét phết máu ngoại vi
• Xét nghiệm kháng globulin trực tiếp (DAT; trước đây gọi là nghiệm pháp Coombs trực tiếp)
• Xét nghiệm nước tiểu và chức năng thận (nitơ urê máu và creatinine)
• Các dấu ấn tán huyết trong huyết thanh, bao gồm bilirubin gián tiếp, lactate dehydrogenase (LDH), aspartate aminotransferase (AST), và haptoglobin huyết thanh (cho bệnh nhân ≥ 18 tháng tuổi) hoặc hemoglobin tự do trong huyết tương

Chẩn đoán AIHA – Chẩn đoán AIHA được xác lập dựa trên bằng chứng xét nghiệm của tình trạng tán huyết (thiếu máu kèm tăng LDH và bilirubin gián tiếp) và kết quả DAT dương tính (xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới):

• Chẩn đoán AIHA thể ấm khi có cả hai điều kiện sau:
  • Bằng chứng xét nghiệm của thiếu máu tán huyết (giảm nồng độ hemoglobin, tăng số lượng hồng cầu lưới, tăng bilirubin gián tiếp, tăng LDH, giảm haptoglobin)
  • DAT dương tính với immunoglobulin G (IgG); bổ thể có thể có hoặc không hiện diện trên hồng cầu (bảng 6)
• Chẩn đoán AIHA thể lạnh khi có cả hai điều kiện sau:
  • Bằng chứng xét nghiệm của thiếu máu tán huyết (giảm nồng độ hemoglobin, tăng bilirubin gián tiếp, tăng LDH, giảm haptoglobin)
  • DAT dương tính với bổ thể và âm tính với IgG (bảng 6)
• Chẩn đoán tán huyết hemoglobin lạnh kịch phát (PCH) được thảo luận riêng. (Xem “Tán huyết hemoglobin lạnh kịch phát”, mục ‘Chẩn đoán’.)

Đánh giá nguyên nhân tiềm ẩn – Sau khi chẩn đoán AIHA, các xét nghiệm tiếp theo sẽ được thực hiện để tìm kiếm các nguyên nhân thứ phát và đặc trưng hóa tình trạng AIHA. Các xét nghiệm này bao gồm (xem ‘Đánh giá chuyên sâu’ ở dưới):

• Xét nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA), nếu dương tính sẽ làm tiếp các kháng thể đặc hiệu
• Định lượng các immunoglobulin
• Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Mycoplasma pneumoniae và virus Epstein-Barr (chỉ thực hiện ở bệnh nhân AIHA thể lạnh)
• Rà soát các thuốc bệnh nhân đang sử dụng để xác định các thuốc tiềm tàng có thể gây AIHA (bảng 4)
• Xác định tính đặc hiệu kháng nguyên của các tự kháng thể hồng cầu (xem ‘Phản ứng kháng nguyên’ ở dưới)
• Sàng lọc kháng thể để phát hiện các đồng kháng thể (alloantibodies) ở những bệnh nhân từng tiếp xúc với hồng cầu ngoại lai thông qua truyền máu hoặc thai kỳ (xem ‘Sự hiện diện của đồng kháng thể’ ở dưới)

Các xét nghiệm bổ sung sẽ được thực hiện trên những bệnh nhân có phát hiện lâm sàng đáng ngại (ví dụ: tiền sử nhiễm trùng tái diễn, tiền sử gia đình mắc bệnh tự miễn hoặc suy giảm miễn dịch, giảm các dòng tế bào máu khác [giảm bạch cầu trung tính và/hoặc giảm tiểu cầu], hạch to và/hoặc gan lách to). (Xem ‘Đánh giá nguyên nhân thứ phát’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt của AIHA bao gồm các nguyên nhân gây thiếu máu tán huyết không do miễn dịch (bảng 7) và các nguyên nhân gây vàng da khác (ví dụ: bệnh lý gan) và nước tiểu sẫm màu. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)