TÓM TẮT
Xác định chẩn đoán trước khi điều trị – Liệu pháp kháng sinh chỉ dành cho những bệnh nhân đã xác định chẩn đoán viêm tai giữa cấp (VTGC); không có chỉ định điều trị nếu không quan sát được màng nhĩ hoặc trẻ không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán nghiêm ngặt của VTGC (ví dụ: màng nhĩ phồng hoặc màng nhĩ thủng kèm chảy mủ tai). Trong những trường hợp này, cần thăm khám lại màng nhĩ nếu các triệu chứng trầm trọng hơn hoặc không cải thiện trong vòng 72 giờ. (Xem ‘Xác định chẩn đoán trước khi điều trị’ ở dưới.)
Kiểm soát đau – Kiểm soát đau là nền tảng trong điều trị VTGC ở trẻ em. Đối với trẻ viêm tai giữa cấp, chúng tôi đề xuất điều trị bằng ibuprofen hoặc acetaminophen đường uống thay vì các thuốc giảm đau khác (Khuyến cáo 2C). Các lựa chọn giảm đau thay thế cho trẻ $\ge$ 2 tuổi không có thủng màng nhĩ bao gồm các chế phẩm procaine, benzocaine hoặc lidocaine tại chỗ (nếu có). (Xem ‘Kiểm soát đau’ ở dưới.)
Nguy cơ nhiễm trùng nặng, biến chứng và/hoặc tái phát – Những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp nhiễm trùng nặng, biến chứng và/hoặc tái phát bao gồm (xem ‘Nguy cơ nhiễm trùng nặng, biến chứng và/hoặc tái phát’ ở dưới):
- Trẻ nhũ nhi < 6 tháng tuổi
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
- Bệnh nhân có vẻ mặt nhiễm độc
- Bệnh nhân có bất thường sọ mặt (ví dụ: hở hàm ếch)
Theo dõi ban đầu đối với trẻ không có nguy cơ cao – Đối với hầu hết trẻ viêm tai giữa cấp không có nguy cơ cao gặp nhiễm trùng nặng, biến chứng và/hoặc VTGC tái phát (sơ đồ 1), chúng tôi đề xuất theo dõi ban đầu kết hợp kiểm soát đau thay vì điều trị kháng sinh ngay lập tức (Khuyến cáo 2A). Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, liệu pháp kháng sinh giúp các triệu chứng thuyên giảm nhanh hơn và giảm nguy cơ thủng màng nhĩ, nhưng lợi ích tuyệt đối là khiêm tốn, trong khi các tác dụng phụ liên quan đến kháng sinh (ví dụ: tiêu chảy, phát ban) thường gặp. Những bất lợi khác của liệu pháp kháng sinh bao gồm gây mất cân bằng hệ vi sinh vật và phát triển tình trạng kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh tai giữa. (Xem ‘Trẻ không có nguy cơ cao’ ở dưới.)
Vì sự đánh đổi giữa việc theo dõi và điều trị kháng sinh ngay lập tức là khá tương đương, nên sự lựa chọn sẽ phụ thuộc vào giá trị và nguyện vọng của người chăm sóc. Quyết định cần được đưa ra thông qua sự thảo luận phối hợp với người chăm sóc sau khi đã phân tích kỹ các rủi ro và lợi ích của việc dùng kháng sinh. (Xem ‘Ra quyết định chia sẻ’ ở dưới.)
Trẻ nhỏ (< 2 tuổi), trẻ có biểu hiện nặng hơn (ví dụ: sốt cao, đau nhiều, VTGC hai bên, màng nhĩ phồng nặng, chảy mủ tai hoặc thủng màng nhĩ) và trẻ có triệu chứng kéo dài > 72 giờ khi nhập viện có khả năng hưởng lợi nhiều hơn từ việc điều trị kháng sinh ngay lập tức.
Sử dụng kháng sinh ngay đối với trẻ có nguy cơ cao – Đối với trẻ viêm tai giữa cấp có nguy cơ cao gặp nhiễm trùng nặng, biến chứng và/hoặc VTGC tái phát (sơ đồ 1), chúng tôi khuyến cáo điều trị kháng sinh ngay lập tức thay vì theo dõi ban đầu (Khuyến cáo 1B). Mặc dù trẻ em trong nhóm nguy cơ cao này thường bị loại khỏi các thử nghiệm lâm sàng, nhưng có cơ sở để kỳ vọng rằng liệu pháp kháng sinh ngay lập tức sẽ mang lại hiệu quả tương tự và lợi ích tuyệt đối dự kiến sẽ lớn hơn so với những bệnh nhân nguy cơ thấp. (Xem ‘Trẻ có nguy cơ cao’ ở dưới.)
Lựa chọn kháng sinh – Việc lựa chọn kháng sinh dựa trên việc trẻ có dị ứng penicillin hay không và có các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh beta-lactamase hay không:
- Đối với hầu hết trẻ em, chúng tôi đề xuất amoxicillin liều cao là thuốc lựa chọn ban đầu thay vì các kháng sinh khác (Khuyến cáo 2C). Ở liều cao, amoxicillin có hiệu quả cao, tỷ lệ gặp biến cố bất lợi thấp hơn so với amoxicillin-clavulanate và có phổ hoạt động hẹp. Amoxicillin được dùng đường uống với liều 90 mg/kg/ngày (liều tối đa: 4 g/ngày), chia làm hai lần uống mỗi ngày. (Xem ‘Lựa chọn kháng sinh’ ở dưới.)
- Đối với trẻ đã sử dụng kháng sinh nhóm beta-lactam trong vòng 30 ngày trước đó hoặc có tiền sử VTGC tái phát không đáp ứng với amoxicillin, chúng tôi đề xuất amoxicillin-clavulanate liều cao là thuốc lựa chọn ban đầu (Khuyến cáo 2C). Amoxicillin-clavulanate được dùng đường uống với liều thành phần amoxicillin là 90 mg/kg/ngày (liều tối đa: 4 g/ngày), chia làm hai lần uống mỗi ngày. (Xem ‘Lựa chọn kháng sinh’ ở dưới.)
- Các lựa chọn thay thế cho trẻ dị ứng penicillin được tóm tắt trong bảng (bảng 1). (Xem ‘Trẻ có phản ứng với penicillin’ ở dưới.)
Thời gian điều trị – Tại Hoa Kỳ, thời gian điều trị tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ. Đối với trẻ < 2 tuổi, thời gian điều trị thông thường là 10 ngày; đối với trẻ $\ge$ 2 tuổi, thời gian điều trị thông thường là 5 ngày. Ở nhiều quốc gia khác, thời gian điều trị là từ 5 đến 7 ngày bất kể độ tuổi của trẻ.
Xử trí tiếp theo dựa trên đáp ứng với điều trị ban đầu
- Triệu chứng kéo dài sau theo dõi ban đầu – Những bệnh nhân có triệu chứng trầm trọng hơn hoặc không cải thiện sau 72 giờ theo dõi cần được điều trị bằng kháng sinh. (Xem ‘Triệu chứng kéo dài sau theo dõi ban đầu’ và ‘Lựa chọn kháng sinh’ ở dưới.)
- Triệu chứng kéo dài sau điều trị kháng sinh (thất bại điều trị) – Những bệnh nhân có triệu chứng trầm trọng hơn hoặc không cải thiện sau 72 giờ điều trị kháng sinh nên được chuyển sang thuốc kháng khuẩn lựa chọn thứ hai. Việc chọn thuốc tùy thuộc vào loại kháng sinh đã dùng ban đầu. (Xem ‘Thay đổi phác đồ kháng sinh’ ở dưới.)
- Nguyên nhân thất bại điều trị bao gồm: xuất hiện biến chứng, liệu pháp kháng khuẩn ban đầu không đủ liều hoặc một tình trạng bệnh lý khác không phải VTGC. (Xem ‘Nguyên nhân’ ở dưới và “Viêm tai giữa cấp ở trẻ em: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’.)
- Thuyên giảm triệu chứng – Hầu hết trẻ em không cần theo dõi định kỳ sau khi các triệu chứng đã biến mất. Tuy nhiên, trẻ bị nhiễm trùng tai tái phát, mất thính lực mạn tính, hoặc có vấn đề về ngôn ngữ và/hoặc học tập nên được khám lại sau 8 đến 12 tuần kể từ khi chẩn đoán để đảm bảo tình trạng tràn dịch tai giữa đã hết.