Viêm khớp nhiễm khuẩn ở trẻ nhũ nhi và trẻ em: Điều trị và kết cục

TÓM TẮT

Tổng quan – Viêm khớp nhiễm khuẩn cần được nhận diện và xử trí kịp thời. Dẫn lưu dịch khớp và điều trị kháng sinh là hai trụ cột chính trong liệu pháp điều trị. (Xem ‘Tổng quan’ ở dưới.)

Dẫn lưu – Việc lựa chọn phương pháp dẫn lưu tối ưu cần được cá thể hóa. Chúng tôi ưu tiên phẫu thuật mở khớp đối với trẻ viêm khớp nhiễm khuẩn khớp háng hoặc khớp vai, trường hợp chấn thương xuyên thấu, viêm xương tủy kèm theo, hoặc khi có nhiều mảnh vụn/vách ngăn trong khớp. Đối với các khớp khác, nội soi khớp và chọc hút bằng kim là những lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem ‘Dẫn lưu’ ở dưới.)

Liệu pháp kháng sinh – Điều trị kháng sinh là cần thiết để làm sạch dịch khớp. Kháng sinh nên được chỉ định càng sớm càng tốt sau khi đã lấy mẫu cấy máu và dịch khớp. (Xem ‘Liệu pháp kháng sinh’ ở dưới.)

• Điều trị kháng sinh đường tiêm/truyền theo kinh nghiệm

  Chúng tôi bao gồm kháng sinh bao phủ Staphylococcus aureus trong phác đồ kinh nghiệm cho trẻ ở mọi lứa tuổi (sơ đồ 1 và bảng 3). Bổ sung kháng sinh bao phủ Kingella kingae cho trẻ từ 6 đến 48 tháng tuổi. Tùy theo tuổi của trẻ (bảng 1), tiền sử, kết quả thăm khám lâm sàng (bảng 2) và kết quả nhuộm Gram (bảng 3) mà có thể cần bổ sung kháng sinh bao phủ các tác nhân gây bệnh khác. Điều trị kháng sinh ban đầu cho viêm khớp nhiễm khuẩn thường được thực hiện qua đường tiêm/truyền (bảng 4). (Xem ‘Điều trị kháng sinh đường tiêm/truyền theo kinh nghiệm’ ở dưới.)

• Điều trị theo tác nhân gây bệnh

  Phác đồ kháng sinh có thể được điều chỉnh phù hợp với tác nhân cụ thể khi có kết quả cấy và kháng sinh đồ (bảng 9). Những trẻ có kết quả cấy âm tính nhưng cải thiện với điều trị kinh nghiệm thường sẽ tiếp tục duy trì phác đồ tiêm/truyền ban đầu. (Xem ‘Điều trị theo tác nhân gây bệnh’ ở dưới.)

• Đường dùng và tổng thời gian điều trị

  Đối với trẻ sơ sinh dưới 1 tháng tuổi, toàn bộ liệu trình kháng sinh được thực hiện qua đường tiêm/truyền. Trẻ từ 1 tháng tuổi trở lên có thể chuyển sang điều trị đường uống (bảng 10) nếu có sự cải thiện về lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng các điều kiện để chuyển sang đường uống. (Xem ‘Điều trị đường uống’, ‘Điều trị tiêm/truyền ngoại trú’ và ‘Tổng thời gian điều trị’ ở dưới.)

  Viêm khớp do S. aureus thường được điều trị từ 2 đến 3 tuần; các nguyên nhân gây viêm khớp nhiễm khuẩn khác hoặc viêm khớp cấy âm tính thường được điều trị từ 10 ngày đến 3 tuần. Có thể ngừng kháng sinh nếu chỉ số protein C phản ứng (CRP) trở về mức bình thường khi kết thúc liệu trình, kết quả MRI lúc nhập viện không cho thấy bằng chứng viêm xương tủy và bệnh nhân cải thiện ổn định. (Xem ‘Tổng thời gian điều trị’ ở dưới.)

  Chúng tôi khuyến cáo chụp X-quang quy ước trước khi ngừng kháng sinh nếu tác nhân là S. aureus kháng methicillin (MRSA), bệnh nhân không cải thiện rõ rệt trong vòng 2 tuần đầu điều trị, hoặc khi tổn thương nằm ở khớp vai hoặc khớp háng.

Đáp ứng điều trị – Trẻ được điều trị kháng sinh thích hợp thường cải thiện lâm sàng trong vòng 3 đến 5 ngày. Sự cải thiện lâm sàng được thể hiện qua: giảm sốt; giảm đau, sưng, đỏ và tăng tầm vận động khớp; giảm số lượng bạch cầu máu ngoại vi, giảm CRP, giảm số lượng bạch cầu dịch khớp và kết quả cấy dịch khớp âm tính (nếu có mẫu theo dõi). (Xem ‘Đáp ứng điều trị’ ở dưới.)

Những bệnh nhân không đáp ứng điều trị như mong đợi cần được đánh giá lại. Có thể cần thực hiện thêm các phương pháp chẩn đoán bổ sung, phẫu thuật mở khớp và/hoặc điều chỉnh phác đồ kháng sinh. (Xem ‘Thất bại điều trị’ ở dưới.)

Theo dõi ngoại trú – Trẻ điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn được tái khám ngoại trú khoảng một tuần sau khi xuất viện và định kỳ mỗi 1 đến 2 tuần sau đó. Chúng tôi theo dõi sự cải thiện lâm sàng và các biến chứng có thể xảy ra do điều trị kháng sinh liều cao. Thực hiện tổng phân tích tế bào máu và định lượng CRP tại mỗi lần thăm khám. Việc theo dõi định kỳ hàng tuần các chỉ số sinh hóa, bao gồm aminotransferase huyết thanh trong thời gian dùng kháng sinh nhóm beta-lactam là hợp lý, mặc dù một số chuyên gia chỉ chỉ định xét nghiệm này cho trẻ có bệnh lý gan nền. (Xem ‘Theo dõi ngoại trú’ ở dưới.)

Tiên lượng – Rối loạn chức năng khớp tồn dư là một biến chứng chính ở trẻ viêm khớp nhiễm khuẩn. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng xấu bao gồm: thời gian khởi phát triệu chứng kéo dài trước khi điều trị, tổn thương khớp háng, tổn thương khớp háng hoặc khớp vai kèm viêm xương tủy, và trẻ dưới 1 tuổi. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)