TÓM TẮT
Định nghĩa ‒ Hội chứng tan máu tăng ure máu (HUS) được định nghĩa bởi tam chứng điển hình: thiếu máu tan máu vi mạch, giảm tiểu cầu và tổn thương thận cấp. Nguyên nhân phổ biến nhất của HUS là do vi khuẩn Escherichia coli sản sinh độc tố Shiga (STEC). HUS do bổ thể chiếm đa số trong các trường hợp HUS không do STEC.
Dịch tễ học ‒ HUS do bổ thể là một rối loạn tương đối hiếm gặp, với tỷ lệ lưu hành ước tính khoảng 7 trên 1 triệu trẻ em tại Châu Âu. Hầu hết các trường hợp HUS do bổ thể là do các biến thể gen của các yếu tố bổ thể, mặc dù tình trạng rối loạn điều hòa bổ thể mắc phải do kháng thể kháng protein bổ thể xảy ra ở khoảng 6 đến 10% bệnh nhân. (Xem mục ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
Cơ chế bệnh sinh ‒ Các protein bổ thể liên quan đến HUS do bổ thể là thành phần của con đường bổ thể thay thế. (Xem mục ‘Các rối loạn bổ thể di truyền’, ‘Các biến thể di truyền’ và Kháng thể bổ thể ở dưới.)
Cơ chế bệnh sinh được đề xuất của HUS do bổ thể là một yếu tố khởi phát (ví dụ: nhiễm trùng) gây ra sự kích hoạt liên tục và không kiểm soát của con đường bổ thể thay thế ở những cá thể nhạy cảm (có biến thể gen hoặc có kháng thể kháng protein bổ thể). Quá trình này dẫn đến tổn thương nội mạc thận, gây ra bệnh lý vi mạch huyết khối. (Xem mục Cơ chế bệnh sinh ở dưới.)
Đặc điểm lâm sàng ‒ Ngoài tam chứng lâm sàng của HUS (thiếu máu tan máu vi mạch, giảm tiểu cầu và tổn thương thận cấp), bệnh nhân HUS do bổ thể thường có tiền sử xuất hiện một sự kiện khởi phát trước đó (ví dụ: nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc bệnh lý tiêu chảy). Bệnh thường có tiền sử gia đình dương tính và/hoặc tiền sử từng bị một đợt bệnh trước đó. Tăng huyết áp nặng là một dấu hiệu lâm sàng thường gặp. (Xem mục Biểu hiện lâm sàng ở dưới.)
Diễn tiến lâm sàng và tiên lượng ‒ Diễn tiến lâm sàng và kết cục thay đổi tùy thuộc vào thành phần bổ thể bị ảnh hưởng. (Xem mục Diễn tiến và kết cục lâm sàng ở dưới.)
- Bệnh nhân có biến thể CFH thường có tiên lượng xấu, đa số tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) hoặc tử vong trong năm đầu tiên sau khi khởi phát. (Xem mục Yếu tố H ở dưới.)
- Ngược lại, bệnh nhân có biến thể CD46 thường không tiến triển thành ESKD, mặc dù tái phát thường xuyên. (Xem mục CD46 ở dưới.)
- Bệnh nhân có biến thể CFI có diễn tiến trung gian giữa biến thể CFH và CD46, với một nửa số bệnh nhân tiến triển thành ESKD hoặc tử vong trong vòng hai năm sau khi khởi phát. (Xem mục Yếu tố I ở dưới.)
Đánh giá ‒ Quá trình đánh giá chẩn đoán bao gồm các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm phân biệt HUS do bổ thể với các tình trạng có biểu hiện tương tự. Các xét nghiệm này bao gồm: tìm STEC, cấy máu và các dịch cơ thể liên quan (ví dụ: dịch não tủy, nước tiểu hoặc đờm), đánh giá bổ thể, hoạt tính ADAMTS13, và đôi khi là sinh thiết thận. (Xem mục Đánh giá ở dưới, “Hội chứng tan máu tăng ure máu và bệnh vi mạch huyết khối ở trẻ em: Tổng quan”, phần ‘Đánh giá để xác định căn nguyên tiềm ẩn’ và “Tiếp cận chẩn đoán nghi ngờ TTP, HUS hoặc bệnh vi mạch huyết khối (TMA) khác”.)
Chẩn đoán ‒ Chẩn đoán HUS do bổ thể dựa trên tam chứng điển hình gồm thiếu máu tan máu vi mạch, giảm tiểu cầu và tổn thương thận cấp, cộng với minh chứng về tình trạng rối loạn điều hòa bổ thể do biến thể di truyền hoặc do kháng thể kháng các yếu tố bổ thể. Các phòng xét nghiệm cung cấp dịch vụ định kiểu gen bổ thể cho HUS do bổ thể có thể được tìm thấy tại website của Trung tâm Thông tin Công nghệ Sinh học Quốc gia (NCBI). (Xem mục Chẩn đoán ở dưới.)
Chẩn đoán phân biệt ‒ Chẩn đoán phân biệt HUS do bổ thể bao gồm các thể HUS khác (ví dụ: STEC-HUS), xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) và các rối loạn chuyển hóa vitamin B12 bẩm sinh. (Xem mục Chẩn đoán phân biệt ở dưới.)
Điều trị nội khoa ‒ (Xem mục Điều trị ở dưới.)
Xử trí ban đầu đối với HUS do bổ thể là điều trị hỗ trợ, tương tự như phương pháp tiếp cận trong STEC-HUS. (Xem mục Chăm sóc hỗ trợ ở dưới và “Hội chứng tan máu tăng ure máu do Escherichia coli sinh độc tố Shiga (STEC) ở trẻ em: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Quản lý hỗ trợ cho tất cả bệnh nhân’.)
Đối với bệnh nhân HUS do bổ thể thể nặng (ví dụ: bệnh nhân có biến thể CFH và CFI), chúng tôi khuyến cáo sử dụng eculizumab (Khuyến cáo 1B). Nếu không có sẵn eculizumab, liệu pháp huyết tương là một lựa chọn thay thế. (Xem mục Ức chế bổ thể (eculizumab) và Liệu pháp huyết tương ở dưới.)
Đối với bệnh nhân HUS do kháng thể kháng yếu tố bổ thể H (CFH), chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng thay huyết tương, sau đó là liệu pháp ức chế miễn dịch (Khuyến cáo 2C). (Xem mục ‘Bệnh nhân có kháng thể bổ thể’ ở dưới.)
Ghép tạng
Đối với những bệnh nhân HUS tiến triển thành suy thận và được đánh giá để ghép thận, cần thực hiện định kiểu gen bổ thể nếu trước đó chưa làm. Việc định kiểu gen sẽ xác định sự hiện diện và bản chất của gen gây bệnh, giúp tiên lượng nguy cơ tái phát bệnh trên thận ghép. (Xem mục ‘Ghép thận’ ở dưới.)
Tại trung tâm chúng tôi, việc ghép thận từ người hiến tặng sống có quan hệ huyết thống sẽ không được thực hiện trừ khi đã hoàn tất xét nghiệm di truyền cho người hiến để đảm bảo người hiến không mang biến thể gen tương tự. (Xem mục ‘Ghép thận’ ở dưới.)
Đối với những người nhận thận có nguy cơ tái phát bệnh trên thận ghép, chúng tôi đề xuất điều trị dự phòng bằng eculizumab thay vì liệu pháp huyết tương hoặc không điều trị (Khuyến cáo 2C). Nhóm bệnh nhân có nguy cơ bao gồm những người có biến thể xác định ở CFH, CFI, C3 hoặc CFB; những người có hiệu giá kháng thể CFH cao; và những người từng có đợt tái phát bệnh sau ghép. Nếu eculizumab không có sẵn (ví dụ: do hạn chế về chi phí), liệu pháp huyết tương là một lựa chọn thay thế chấp nhận được.
Ghép phối hợp gan-thận mang lại giải pháp điều trị dứt điểm cho HUS do bổ thể có biến thể CFH, CFI, CFB và C3. Tuy nhiên, thủ thuật này tiềm ẩn nguy cơ tử vong trong giai đoạn hậu phẫu. Do đó, chỉ nên thực hiện tại các trung tâm nhi khoa có chuyên môn về ghép đa tạng phối hợp và sau khi cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và rủi ro cho từng bệnh nhân cụ thể. (Xem mục ‘Ghép phối hợp gan-thận’ ở dưới.)