Viêm ruột thừa cấp ở trẻ em: Chẩn đoán hình ảnh

TÓM TẮT

Chỉ định chẩn đoán hình ảnh – Việc quyết định thực hiện chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá chẩn đoán trẻ em đau bụng được xác định bởi mức độ rủi ro viêm ruột thừa ước tính dựa trên các dấu hiệu lâm sàng (sơ đồ 1) (xem phần ‘Chỉ định chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới):

• Nguy cơ thấp – Những trẻ có dấu hiệu lâm sàng không gợi ý viêm ruột thừa không nên thực hiện chẩn đoán hình ảnh.
• Nguy cơ trung bình – Đối với trẻ có nguy cơ viêm ruột thừa ở mức trung bình (ví dụ: Thang điểm Viêm ruột thừa Nhi khoa từ 3 đến 6 (bảng 1) hoặc các nhóm dấu hiệu tương tự dù có hay không sử dụng thang điểm lâm sàng chính thức), chúng tôi ưu tiên siêu âm (US) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ban đầu thay vì chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT). Hướng xử trí tiếp theo sẽ phụ thuộc vào kết quả siêu âm. (Xem phần ‘Tiếp cận (nguy cơ viêm ruột thừa trung bình)’ ở dưới.)
• Trong điều kiện thiếu nguồn lực chuyên khoa nhi để thực hiện và đọc kết quả chẩn đoán hình ảnh, nên chuyển trẻ nghi ngờ viêm ruột thừa đến các trung tâm có khả năng chẩn đoán hình ảnh nhi khoa và ngoại nhi bất cứ khi nào có thể. (Xem phần ‘Chỉ định chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới và “Viêm ruột thừa cấp ở trẻ em: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, mục ‘Chẩn đoán hình ảnh’.)
• Nguy cơ cao – Đối với trẻ có khả năng cao viêm ruột thừa dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, chúng tôi khuyến cáo nên được đánh giá bởi phẫu thuật viên có chuyên môn về nhi khoa trước khi thực hiện chẩn đoán hình ảnh. Nếu vẫn thực hiện chẩn đoán hình ảnh trước khi đánh giá phẫu thuật, chúng tôi khuyên dùng siêu âm thay vì MRI hoặc CT.

Hiệu quả của siêu âm – Các dấu hiệu siêu âm hỗ trợ chẩn đoán viêm ruột thừa được tóm tắt trong bảng (bảng 3, hình 1, hình 2, hình 3 và hình 4). Khi quan sát thấy ruột thừa, độ chính xác chẩn đoán của siêu âm có thể tương đương với CT. (Xem phần ‘Các dấu hiệu siêu âm’ và ‘Hiệu quả chẩn đoán’ ở dưới.)

Nếu không quan sát thấy ruột thừa hoặc kết quả siêu âm không đủ để chẩn đoán, các lựa chọn bao gồm (xem ‘Tiếp cận (nguy cơ viêm ruột thừa trung bình)’ ở dưới):

• Theo dõi kết hợp với thăm khám lâm sàng định kỳ và thực hiện lại chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, MRI hoặc CT có tiêm thuốc cản quang) sau một khoảng thời gian nếu không thể đưa ra chẩn đoán lâm sàng xác định. Ở những bệnh nhân có kết quả siêu âm ban đầu không chẩn đoán được viêm ruột thừa, việc thăm khám lâm sàng lại và siêu âm lần hai ở những trẻ có triệu chứng kéo dài cho thấy độ chính xác chẩn đoán tốt và có thể giảm đáng kể số lượng trẻ phải chụp MRI hoặc CT. (Xem ‘Tiếp cận (nguy cơ viêm ruột thừa trung bình)’ ở dưới.)
• Bệnh nhân có thể được chỉ định chụp MRI hoặc CT có thuốc cản quang trực tiếp nếu cần chẩn đoán nhanh hơn.

Chụp cộng hưởng từ – Ở những bệnh nhân có nguy cơ viêm ruột thừa trung bình và kết quả siêu âm không chẩn đoán được, MRI có hoặc không có thuốc cản quang có thể đem lại độ chính xác chẩn đoán tương đương với CT mà không gây phơi nhiễm bức xạ hay làm chậm trễ thời gian quá mức. Phương pháp này có thể được ưu tiên ở những cơ sở có kinh nghiệm đọc MRI chẩn đoán viêm ruột thừa và có đủ nguồn lực để thực hiện và đọc kết quả nhanh chóng. (Xem ‘Chụp cộng hưởng từ’ ở dưới.)

Các dấu hiệu MRI hỗ trợ chẩn đoán viêm ruột thừa được cung cấp trong bảng (bảng 4, hình 9, hình 10 và hình 11).

Chụp cắt lớp vi tính – CT thường phổ biến hơn và ít phụ thuộc vào người thực hiện hơn so với siêu âm, nhưng có nhược điểm là gây phơi nhiễm bức xạ. Nếu thực hiện CT, chúng tôi khuyến cáo trẻ nên được chụp CT có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch (IV) thay vì không dùng thuốc cản quang. Ngoài ra, chúng tôi đề xuất chỉ sử dụng thuốc cản quang IV thay vì kết hợp cả thuốc cản quang IV và thuốc cản quang đường tiêu hóa (đường uống hoặc đường trực tràng). (Xem ‘Thuốc cản quang’ ở dưới.)

Khi sử dụng CT cho trẻ nghi ngờ viêm ruột thừa, liều bức xạ nên được giảm thiểu tối đa mà không làm ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả. (Xem ‘CT khu trú’ và ‘Các thông số quét CT’ ở dưới.)

Các dấu hiệu CT hỗ trợ chẩn đoán viêm ruột thừa được cung cấp trong bảng (bảng 4, hình 5, hình 6, hình 7 và hình 8).

Phác đồ lâm sàng – Các cơ sở y tế nên xây dựng các phác đồ chẩn đoán hình ảnh để triển khai hiệu quả. Những phác đồ này đã được ghi nhận là giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán chính xác viêm ruột thừa ngay lần đầu thăm khám, giảm phơi nhiễm bức xạ, giảm tỷ lệ phẫu thuật cắt ruột thừa trắng (NAR) và không làm tăng tỷ lệ thủng ruột thừa. (Xem ‘Phác đồ lâm sàng’ ở dưới.)