Viêm ruột thừa cấp ở trẻ em: Xử trí

TÓM TẮT

Viêm ruột thừa không biến chứng (ruột thừa viêm nhưng thành ruột thừa còn nguyên vẹn) – Phần lớn trẻ em viêm ruột thừa không biến chứng cần được phẫu thuật sớm:

Quy trình xử trí viêm ruột thừa không biến chứng ở trẻ em được trình bày trong sơ đồ (sơ đồ 1). Đối với trẻ viêm ruột thừa không biến chứng nhưng có bất kỳ yếu tố nguy cơ gây thủng nào sau đây, chúng tôi khuyến cáo phẫu thuật cắt ruột thừa trong vòng 24 giờ kể từ khi chẩn đoán (Khuyến cáo 1B) (xem phần ‘Phẫu thuật cắt ruột thừa’ và ‘Thời điểm phẫu thuật’ ở dưới):

• Đau bụng kéo dài ≥ 48 giờ
• Số lượng bạch cầu (WBC) > 18.000/microL
• Chỉ số CRP tăng
• Có sỏi ruột thừa trên chẩn đoán hình ảnh
• Đường kính ruột thừa > 1,1 cm trên chẩn đoán hình ảnh
• Nghi ngờ thủng ruột thừa dựa trên thăm khám lâm sàng trước phẫu thuật

Đối với trẻ viêm ruột thừa không có các yếu tố nguy cơ trên, chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt ruột thừa (Khuyến cáo 2C). Điều trị nội khoa (NOM) vẫn là một lựa chọn cho những bệnh nhân chọn lọc có nguy cơ thấp, tùy thuộc vào nguyện vọng của người chăm sóc sau khi đã thảo luận và thống nhất giữa cha mẹ/người chăm sóc chính và phẫu thuật viên nhi khoa điều trị. Điều trị nội khoa có thể là phương án phù hợp nhất cho những trẻ có nguy cơ thủng thấp và có các bệnh lý kèm theo làm tăng rủi ro khi phẫu thuật cắt ruột thừa hoặc gây mê toàn thân. (Xem phần ‘Điều trị nội khoa’ ở dưới.)

Xử trí tiền phẫu bao gồm bù dịch tĩnh mạch (IV), điều chỉnh rối loạn điện giải và dùng kháng sinh kịp thời. (Xem phần ‘Chăm sóc tiền phẫu’ ở dưới.)

Đối với trẻ viêm ruột thừa không biến chứng, chúng tôi khuyến cáo sử dụng một liều kháng sinh phổ rộng trước phẫu thuật (Khuyến cáo 1B). Với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề xuất sử dụng cefoxitin, ceftriaxone phối hợp metronidazole, hoặc piperacillin-tazobactam thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C). Bệnh nhân dị ứng penicillin có thể dùng ciprofloxacin và metronidazole. Kháng sinh được chỉ định ngay khi có chẩn đoán và tiếp tục cho đến khi phẫu thuật. Một liều kháng sinh bổ sung trong vòng 1 giờ trước khi rạch da sẽ được thực hiện để dự phòng phẫu thuật nếu liều đầu tiên đã được dùng trước phẫu thuật hơn 6 giờ (hoặc từ 1 đến 2 giờ nếu dùng cefoxitin). (Xem phần ‘Chăm sóc tiền phẫu’ ở dưới.)

Đối với trẻ viêm ruột thừa không biến chứng được chỉ định phẫu thuật, chúng tôi khuyến cáo phẫu thuật nội soi thay vì mổ mở (Khuyến cáo 1B). (Xem phần ‘Tiếp cận nội soi hay mổ mở’ ở dưới.)

Trong quá trình phẫu thuật, nếu ruột thừa có vẻ bình thường thì vẫn cần phải cắt bỏ. Cần tìm kiếm cẩn thận các nguyên nhân gây đau bụng khác, bao gồm cả bệnh lý vòi trứng – buồng trứng ở bệnh nhân nữ. (Xem phần ‘Lưu ý trong phẫu thuật’ ở dưới.)

Sau phẫu thuật, trẻ có thể uống nước ngay khi tỉnh táo. Thuốc giảm đau cũng có thể được dùng đường uống. Hầu hết trẻ em có thể xuất viện ngay trong ngày phẫu thuật. (Xem phần ‘Chăm sóc hậu phẫu’ ở dưới.)

Viêm ruột thừa có biến chứng – Việc xử trí viêm ruột thừa có biến chứng tùy thuộc vào việc bệnh nhân có áp xe hoặc khối phlegmon hay không và tình trạng lâm sàng của họ:

Không có áp xe hoặc phlegmon – Đối với trẻ viêm ruột thừa có biến chứng nhưng không có khối phlegmon hoặc áp xe ruột thừa, chúng tôi khuyến cáo phẫu thuật cắt ruột thừa khẩn cấp thay vì trì hoãn (Khuyến cáo 1B). Chúng tôi cũng khuyến cáo phẫu thuật nội soi thay vì kỹ thuật mổ mở (Khuyến cáo 1B). (Xem phần ‘Phẫu thuật cắt ruột thừa’ và ‘Chăm sóc tiền phẫu và tiếp cận phẫu thuật’ ở dưới.)

Xử trí tiền phẫu cho trẻ viêm ruột thừa giai đoạn tiến triển bao gồm liệu pháp bù và duy trì dịch, giảm đau và dùng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch tương tự như trẻ viêm ruột thừa không biến chứng.

Trẻ viêm ruột thừa thủng cần điều trị kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch sau phẫu thuật. Chúng tôi đề xuất điều trị kinh nghiệm bằng ceftriaxone phối hợp metronidazole hoặc piperacillin-tazobactam thay vì các thuốc khác (Khuyến cáo 2C). Đối với bệnh nhân dị ứng penicillin, chúng tôi sử dụng ciprofloxacin và metronidazole.

Thời gian điều trị kháng sinh tối ưu hiện chưa rõ ràng; thực hành thông thường là tiếp tục điều trị cho đến khi bệnh nhân hết sốt và dung nạp được chế độ ăn bình thường. Những trẻ vẫn còn sốt và/hoặc không dung nạp được chế độ ăn bình thường từ 7 đến 10 ngày sau phẫu thuật có thể có áp xe trong ổ bụng hoặc vùng chậu và cần được chụp chiếu chẩn đoán. (Xem phần ‘Chăm sóc hậu phẫu’ ở dưới.)

Các vấn đề xử trí hậu phẫu khác bao gồm kiểm soát đau, dinh dưỡng và xử trí rối loạn chức năng ruột. (Xem phần ‘Chăm sóc hậu phẫu’ ở dưới.)

Có áp xe hoặc phlegmon – Tiếp cận điều trị cho trẻ có khối phlegmon hoặc áp xe ruột thừa thay đổi tùy theo biểu hiện lâm sàng (xem phần ‘Áp xe hoặc phlegmon’ ở dưới):

• Trẻ có tình trạng toàn thân xấu – Bệnh nhân có tình trạng toàn thân xấu kèm khối u ruột thừa hoặc phlegmon cần được phẫu thuật cắt ruột thừa ngay lập tức.
• Trẻ có tình trạng toàn thân tốt – Bệnh nhân đến khám sau 7 ngày kể từ khi khởi phát bệnh, có áp xe khu trú tốt hoặc khối viêm (phlegmon) nên được dùng kháng sinh kinh nghiệm tương tự như bệnh nhân viêm ruột thừa có biến chứng nhưng không có phlegmon hay áp xe.

Đối với hầu hết bệnh nhân tình trạng toàn thân tốt được điều trị nội khoa ban đầu, chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt ruột thừa khoảng sau 10 đến 12 tuần kể từ khi đợt cấp ban đầu thuyên giảm (Khuyến cáo 2C). Phẫu thuật cắt ruột thừa trì hoãn mang lại lợi ích nhiều nhất cho trẻ có sỏi ruột thừa vì nhóm này có nguy cơ tái phát cao hơn. Ở những trẻ tình trạng toàn thân tốt và không có sỏi ruột thừa, phẫu thuật viên nên thảo luận cùng cha mẹ/người chăm sóc chính để cân nhắc giữa rủi ro biến chứng sau phẫu thuật của việc cắt ruột thừa trì hoãn với nguy cơ tái phát hoặc chẩn đoán muộn các bệnh lý tiềm ẩn (ví dụ: bệnh Crohn hoặc u carcinoid) nếu chọn điều trị nội khoa. (Xem phần ‘Áp xe hoặc phlegmon’ ở dưới.)