Chấn thương khuỷu tay ở trẻ năng động hoặc thanh thiếu niên chưa trưởng thành về xương: Tiếp cận

TÓM TẮT

Giải phẫu – Khớp khuỷu được cấu tạo bởi ba khớp liên hệ mật thiết (khớp quay – lồi cầu [quay – cánh tay], khớp trụ – cánh tay và khớp quay – trụ) cùng các dây chằng ổn định tương ứng (bảng 1 và hình 2). Độ trưởng thành của khung xương ở trẻ em và thanh thiếu niên được phân loại dựa trên sự xuất hiện và hợp nhất của các trung tâm cốt hóa thứ phát tại vùng đầu xa xương cánh tay, đầu gần xương quay và xương trụ (bảng 4 và hình 5). (Xem thêm phần ‘Giải phẫu cơ bản’ ở dưới.)

Đánh giá – Trước khi tập trung thăm khám khớp khuỷu, lâm sàng cần phân biệt giữa tổn thương khớp vai hoặc cột sống cổ có đau lan xuống khuỷu với các tổn thương thực sự tại khớp khuỷu. Những bệnh nhân có chấn thương vùng đầu, cổ hoặc đau cổ cần được cố định vận động cột sống cổ trong khi chờ đánh giá chi tiết hơn. (Xem thêm phần ‘Đánh giá’ ở dưới và “Hạn chế vận động cột sống cổ ở trẻ em”.)

Việc khai thác tiền sử kỹ lưỡng và thăm khám lâm sàng cẩn thận sẽ giúp thu hẹp các nguyên nhân gây tổn thương khớp khuỷu. (Xem thêm phần ‘Tiền sử’ và ‘Thăm khám lâm sàng’ ở dưới.)

Tiếp cận chẩn đoán – Chiến lược chẩn đoán sau tổn thương khớp khuỷu thay đổi tùy theo tính chất cấp tính hay mạn tính của tổn thương:

• Tổn thương cấp tính – Trẻ em và thanh thiếu niên có tổn thương khớp khuỷu cấp tính kèm đau khuỷu cần được chụp X-quang quy ước để đánh giá gãy xương hoặc trật khớp, đặc biệt khi lâm sàng ghi nhận biến dạng, sưng nề, điểm đau khu trú (ví dụ: đau vùng trên lồi cầu xương cánh tay, chỏm xương quay, lồi cầu trong hoặc ngoài, hoặc vùng mỏm khuỷu), hoặc hạn chế tầm vận động. Hướng xử trí tiếp theo sẽ dựa trên kết quả X-quang và tình trạng đau tại các điểm xương. (Xem thêm phần ‘Tổn thương cấp tính’ ở dưới.)
• Tổn thương bán cấp hoặc mạn tính – Các tổn thương này thường do hoạt động lặp đi lặp lại (ví dụ: ném bóng chày). Đối với trẻ em và thanh thiếu niên, một lâm sàng giàu kinh nghiệm có thể thiết lập chẩn đoán làm việc sau khi thăm khám kỹ lưỡng. (Xem thêm phần ‘Tổn thương bán cấp hoặc mạn tính’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh – Ở bệnh nhân tổn thương khớp khuỷu cấp tính và một số bệnh nhân tổn thương bán cấp hoặc mạn tính, cần chụp X-quang quy ước với ba tư thế (hình 1):

• Thẳng (Trước-sau) – Hiển thị các lồi cầu (trong và ngoài) và các mặt khớp (quay – lồi cầu và trụ – ròng rọc).
• Nghiêng – Hiển thị mối tương quan giữa các xương vùng đầu xa xương cánh tay và đầu gần cẳng tay.
• Nghiêng chếch – Hiển thị khớp quay – lồi cầu, lồi cầu trong, khớp quay – trụ và mỏm vẹt. Việc chụp phim đối chiếu không làm tăng độ chính xác chẩn đoán, nhưng có thể hữu ích cho những bệnh nhân có kết quả X-quang và lâm sàng ban đầu không rõ ràng.

Ngoài ra, cần đánh giá một số tương quan giải phẫu trên phim X-quang nghiêng để tránh bỏ sót các đường gãy kín đáo (xem “Giải phẫu khớp khuỷu và chẩn đoán X-quang gãy xương khuỷu ở trẻ em”, phần ‘Phiên giải X-quang quy ước’):

• Đường kẻ dọc theo mặt trước xương cánh tay phải giao với 1/3 giữa của lồi cầu (đường trước xương cánh tay – anterior humeral line) (hình 3).
• Đường trục dọc của xương quay phải đi qua tâm lồi cầu (đường quay – lồi cầu – radiocapitellar line) (hình 3).
• Đệm mỡ khớp khuỷu thường nằm dọc theo bờ trước của hố vẹt và có hình lõm. Đệm mỡ dịch chuyển lên trên, ra trước và trở nên hình lồi nếu có gãy xương (dấu hiệu cánh buồm – sail sign) hoặc tràn dịch đáng kể (thường là hệ quả của gãy xương) (hình 14).

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt thay đổi tùy theo tính chất cấp tính của tổn thương (xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới):

• Trẻ em và thanh thiếu niên đau khuỷu sau chấn thương cấp tính có khả năng cao bị gãy và/hoặc trật khớp. Gãy trên lồi cầu chiếm tới 60% các trường hợp gãy khớp khuỷu ở trẻ em (hình 4 và hình 2). Bán trật chỏm xương quay (khuỷu bị kéo – pulled elbow) là tổn thương khớp khuỷu phổ biến nhất ở trẻ tuổi mầm non (hình 19). (Xem thêm phần ‘Tổn thương cấp tính’ ở dưới.)
• Đau khuỷu bán cấp và mạn tính ở vận động viên trẻ được phân loại theo vị trí đau (bảng 7). (Xem thêm phần ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)