TÓM TẮT
Hồi sức – Việc đánh giá ban đầu ở bệnh nhân chấn thương nhi khoa cần ưu tiên xử lý các tổn thương đe dọa tính mạng ảnh hưởng đến đường thở, hô hấp và tuần hoàn (bảng 1). Những trẻ không ổn định về huyết động, nghi ngờ có tổn thương trong ổ bụng (IAI) và không đáp ứng với truyền dịch tinh thể và truyền máu trong giai đoạn hồi sức cần được phẫu thuật cấp cứu, lý tưởng nhất là bởi phẫu thuật viên nhi có kinh nghiệm về chấn thương. (Xem ‘Hồi sức và đánh giá ban đầu‘ và ‘Phẫu thuật mở bụng‘ ở trên.)
Đối với những bệnh nhân ổn định về huyết động, việc đánh giá chấn thương bụng kín nên được thực hiện như một phần của thăm khám thứ cấp. (Xem ‘Hồi sức và đánh giá ban đầu‘ và ‘Đánh giá ở bệnh nhân ổn định‘ ở trên.)
Tiền sử – Các cơ chế chấn thương liên quan đến IAI bao gồm: các lực tác động mạnh khu trú vào bụng (ví dụ: ngã xe đạp đập bụng vào ghi-đông) và các cơ chế chấn thương nguy cơ cao như tai nạn giao thông, có sử dụng dây an toàn, hoặc ngã từ độ cao trên 3 mét (khoảng 10 feet, hoặc gấp 2 đến 3 lần chiều cao của bệnh nhân) (bảng 2). (Xem ‘Tiền sử‘ ở trên.)
Thăm khám lâm sàng – Dấu hiệu của IAI bao gồm bất kỳ phát hiện nào sau đây tại bụng (xem ‘Bụng‘ và ‘Các tổn thương phối hợp‘ ở trên):
- Xuất huyết dưới da (đặc biệt là vùng quanh rốn hoặc vùng mạn sườn)
- Trầy xước, vết hằn của lốp xe hoặc vết hằn của dây an toàn
- Bụng chướng, ấn đau hoặc sờ thấy khối
- Các dấu hiệu viêm phúc mạc như phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, bụng cứng như gỗ, hoặc đau vai trái khi ấn vùng hạ sườn trái (dấu hiệu Kehr)
- Liệt ruột kéo dài (trên 4 giờ)
Các tổn thương ngoài bụng phối hợp như chấn thương sọ não nặng, tổn thương tủy sống, chấn thương ngực, gãy xương chi, sử dụng chất kích thích hoặc bệnh nhân không hợp tác có thể khiến kết quả thăm khám bụng không đáng tin cậy. Các dấu hiệu tổn thương bụng thay đổi tùy trường hợp và có thể tiến triển theo thời gian, do đó cần phải thăm khám nhiều lần. (Xem ‘Bụng‘ ở trên.)
Cận lâm sàng – Tình trạng của bệnh nhân sẽ quyết định phương pháp tiếp cận trong xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh (xem ‘Tiếp cận‘ ở trên):
Không ổn định về huyết động – Những trẻ không ổn định về huyết động có tổn thương IAI không đáp ứng với truyền dịch tinh thể và truyền máu cần được phẫu thuật cấp cứu. Các xét nghiệm, đặc biệt là tổng phân tích tế bào máu (CBC) và định nhóm máu/phản ứng chéo, cần được thực hiện sao cho không làm chậm trễ quá trình phẫu thuật. Các xét nghiệm bổ sung (như mô tả cho bệnh nhân ổn định dưới đây) sẽ được thực hiện trong hoặc sau phẫu thuật. (Xem ‘Phẫu thuật mở bụng‘ và ‘Hemoglobin và hematocrit‘ ở trên.)
Siêu âm tại giường trước phẫu thuật (siêu âm FAST mở rộng [e-FAST]) có giá trị trong việc đánh giá nhanh, sớm những trẻ không ổn định về huyết động nghi ngờ chấn thương bụng kín (xem ‘Siêu âm‘ ở trên). Chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng và chậu không được làm chậm trễ việc phẫu thuật ở những trẻ không ổn định về huyết động nghi ngờ IAI. (Xem ‘CT bụng và chậu‘ ở trên.)
Ổn định về huyết động – Những trẻ ổn định về huyết động nghi ngờ IAI cần thực hiện các xét nghiệm sau (xem ‘Tiếp cận‘ ở trên):
- Tổng phân tích tế bào máu (CBC)
- Định nhóm máu và phản ứng chéo
- Khí máu động mạch hoặc tĩnh mạch
- Men gan huyết thanh (ALT và AST)
- Điện giải đồ, creatinine, nitơ urê máu (BUN)
- Đường huyết
- Amylase và lipase
- Thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin một phần (PTT)
- Xét nghiệm nước tiểu
Sau khi có kết quả xét nghiệm, quyết định chẩn đoán hình ảnh ở bệnh nhân ổn định dựa trên nghi ngờ lâm sàng về IAI và nên được thực hiện sau khi hội chẩn với phẫu thuật viên nhi có kinh nghiệm về chấn thương (xem ‘CT bụng và chậu‘ và ‘Chỉ định‘ ở trên):
- Những bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng cao về IAI dựa trên thăm khám hoặc kết quả e-FAST dương tính cần được chụp CT bụng và chậu có tiêm thuốc cản quang cấp cứu mà không cần chờ kết quả xét nghiệm.
- Chụp CT bụng và chậu có cản quang cũng được chỉ định cho những bệnh nhân chấn thương nặng có kết quả thăm khám không đáng tin cậy, kết quả xét nghiệm bất thường (ví dụ: tăng men gan, tiểu máu đại thể, tăng men tụy), hoặc đau bụng nhiều/tăng dần khi thăm khám nhiều lần, bao gồm cả những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm bình thường nhưng có cơ chế chấn thương đáng lo ngại. (Xem ‘Các xét nghiệm cụ thể‘ ở trên.)
- Những bệnh nhân có nguy cơ IAI rất thấp không nên chụp CT. (Xem ‘Quy tắc dự báo lâm sàng‘ ở trên.)
Điều trị dứt điểm – Việc điều trị dứt điểm cho trẻ có tổn thương IAI sau chấn thương bụng kín nên được quyết định bởi phẫu thuật viên nhi có kinh nghiệm về chấn thương, bất cứ khi nào có thể. Hầu hết trẻ ổn định về huyết động có IAI có thể được điều trị bảo tồn. (Xem ‘Điều trị dứt điểm‘ và ‘Các tổn thương cụ thể‘ ở trên.)
Việc xử trí theo từng loại tổn thương bụng cụ thể được thảo luận riêng: