Đánh giá lạm dụng tình dục ở trẻ em và trẻ vị thành niên

TÓM TẮT

Định nghĩa – Lạm dụng tình dục xảy ra khi một đứa trẻ tham gia vào hoạt động tình dục mà trẻ không thể đồng thuận, chưa đủ mức độ phát triển để chuẩn bị hoặc không thể hiểu được; và/hoặc một hoạt động vi phạm pháp luật hoặc các điều cấm kỵ của xã hội. (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới.)

Dịch tễ học – Lạm dụng tình dục chủ yếu xảy ra ở trẻ tiền dậy thì, thường gặp hơn ở bé gái. Đối tượng gây hại thường là nam giới có quen biết với nạn nhân. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng – Nạn nhân của lạm dụng tình dục có thể đến khám để đánh giá nghi ngờ lạm dụng, hoặc đến khám định kỳ hoặc khám cấp cứu vì những lý do y khoa không liên quan. Ở những bệnh nhân này, hầu hết các khiếu nại là dấu hiệu gợi ý lạm dụng tình dục thường không đặc hiệu (bảng 1). (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Các hành vi bất thường cần nghi ngờ lạm dụng bao gồm:

• Thực hiện hành vi lạm dụng tình dục với người khác
• Có các hành vi mô phỏng tình dục rõ rệt
• Có kiến thức về hoạt động tình dục hoặc chơi các trò chơi tình dục không phù hợp với lứa tuổi phát triển

Đánh giá – Việc đánh giá trẻ nghi ngờ lạm dụng tình dục tốt nhất nên được thực hiện trong môi trường không cấp cứu, chẳng hạn như tại trung tâm đánh giá lạm dụng trẻ em bởi một nhóm chuyên gia đa chuyên khoa giàu kinh nghiệm khi có thể. (Xem ‘Đánh giá’ ở dưới.)

Cần đánh giá khẩn cấp đối với các nạn nhân có một trong các chỉ định sau:

• Đến khám trong vòng 72 giờ sau sự việc
• Có bằng chứng pháp y rõ ràng trên quần áo hoặc cơ thể
• Vẫn có nguy cơ tiếp tục bị gây hại từ đối tượng nghi ngờ
• Có tổn thương cơ quan sinh dục hoặc hậu môn, hoặc có các khiếu nại khẩn cấp khác (ví dụ: có ý tưởng tự sát)

Hỏi bệnh – Việc khai thác bệnh sử một cách khách quan từ trẻ thường là phần quan trọng nhất trong quá trình đánh giá và nên được thực hiện bởi một chuyên gia giàu kinh nghiệm. Cách tiếp cận tối ưu để khai thác bệnh sử lạm dụng tình dục ở trẻ đã được trình bày ở trên. (Xem ‘Tiền sử’ ở dưới.)

Khám thực thể – Việc thăm khám nên được thực hiện bởi các bác sĩ đã qua đào tạo và có kinh nghiệm càng sớm càng tốt sau sự việc. Hầu hết trẻ lạm dụng tình dục có kết quả khám thực thể bình thường. Các dấu hiệu chẩn đoán tổn thương cơ quan sinh dục, trong trường hợp không có bệnh sử chấn thương do tai nạn rõ ràng, kịp thời và hợp lý, là dấu hiệu đặc hiệu cho lạm dụng tình dục (được trình bày trong bảng bảng 4). Những trường hợp này ít gặp. (Xem ‘Khám thực thể’ ở dưới.)

Trong trường hợp trẻ không khai báo về việc lạm dụng tình dục, các dấu hiệu không đặc hiệu liên quan đến các bệnh lý y khoa khác hoặc là biến thể bình thường của cấu trúc anogenital (vùng hậu môn sinh dục) (bảng 2A-B và bảng 3) không nhất thiết gây lo ngại.

Thu thập bằng chứng pháp y – Bằng chứng pháp y thường được thu thập từ trẻ được đánh giá trong vòng 24 giờ sau sự việc trong bất kỳ tình huống nào sau đây (xem ‘Thu thập bằng chứng pháp y’ ở dưới):

• Kết quả đánh giá gợi ý lạm dụng tình dục.
• Trẻ có tổn thương cơ quan sinh dục do nghi ngờ lạm dụng tình dục.
• Có sẵn quần áo hoặc ga trải giường liên quan đến vụ lạm dụng.
• Có các đặc điểm lâm sàng đáng lo ngại khác gợi ý lạm dụng tình dục gần đây.

Việc thu thập bằng chứng có thể được điều chỉnh (theo quy định tại địa phương) để loại bỏ các thủ thuật ít có khả năng tìm thấy bằng chứng dựa trên chi tiết của vụ lạm dụng. Không chỉ định khám bằng mỏ vịt để thu thập bằng chứng ở bé gái tiền dậy thì.

Đối với trẻ tiền dậy thì được đánh giá sau 24 giờ kể từ khi xảy ra sự việc, nên tuân theo quy trình của cơ quan chức năng địa phương, mặc dù khả năng thu thập được bằng chứng thường giảm đi. Việc quản lý trẻ vị thành niên nhìn chung nên theo quy trình dành cho người lớn. (Xem “Đánh giá và quản lý nạn nhân bị tấn công tình dục ở người lớn và thanh thiếu niên tại khoa cấp cứu”.)

Xét nghiệm STI – Bé gái tiền dậy thì có khả năng lạm dụng tình dục dựa trên bệnh sử hoặc khám thực thể nên được xét nghiệm các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STIs). Các chỉ định cụ thể và xét nghiệm khuyến cáo đã được mô tả ở trên. (Xem ‘Nạn nhân chưa đến tuổi dậy thì’ ở dưới.)

Các bệnh STI đặc hiệu cho tiếp xúc tình dục ở trẻ tiền dậy thì và cần báo cáo cho Cơ quan Bảo vệ Trẻ em (CPS) bao gồm (xem ‘Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục’ ở dưới):

• Nhiễm lậu sau sinh
• Nhiễm giang mai sau sinh
• Nhiễm HIV không phải do lây truyền từ mẹ sang con hoặc do can thiệp y tế

Các nhiễm trùng khác như HSV, sùi mào gà, nhiễm Chlamydia hoặc Trichomonas vaginalis ít đặc hiệu hơn và nên được diễn giải trong bối cảnh bệnh sử, khám thực thể và sự hiện diện của các STI khác.

Đối với thiếu nữ lạm dụng tình dục, quyết định xét nghiệm STI nên được xem xét tùy từng trường hợp, nhưng tất cả những bệnh nhân này đều nên được điều trị dự phòng bằng kháng sinh bất kể có thực hiện xét nghiệm hay không. (Xem ‘Nạn nhân sau tuổi dậy thì’ ở dưới.)

Đặc điểm xét nghiệm – Các kết quả xét nghiệm giúp chẩn đoán lạm dụng tình dục và cần báo cáo cho CPS bao gồm:

• Mang thai mà không có quan hệ tình dục tự nguyện
• Phát hiện tinh trùng, tinh dịch, các kháng nguyên đặc hiệu của tinh dịch (ví dụ: protein đặc hiệu tuyến tiền liệt p30) hoặc các enzyme (ví dụ: acid phosphatase) trong hoặc trên cơ thể

Chẩn đoán – Việc chẩn đoán lạm dụng tình dục dựa trên sự kết hợp của các dấu hiệu bệnh sử, khám thực thể và xét nghiệm. Cần báo cáo cho Cơ quan Bảo vệ Trẻ em khi kết quả đánh giá hỗ trợ nghi ngờ hợp lý về lạm dụng tình dục. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới và “Ngược đãi trẻ em: Các vấn đề xã hội và pháp y”, phần ‘Báo cáo nghi ngờ ngược đãi’.)

Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt lạm dụng tình dục ở trẻ em bao gồm các loại tổn thương cơ quan sinh dục khác, nhiễm trùng, bệnh lý da liễu, dị tật bẩm sinh vùng tầng sinh môn và các bệnh lý khác ảnh hưởng đến niệu đạo hoặc hậu môn (bảng 2A-B). (Xem Chẩn đoán phân biệt ở dưới.)

Hỗ trợ tâm lý – Nạn nhân là trẻ em và vị thành niên lạm dụng tình dục có nguy cơ gặp các rối loạn tâm lý ngắn hạn và dài hạn, chẳng hạn như rối loạn stress sau sang chấn (PTSD), trầm cảm và có ý định tự sát; do đó cần được đánh giá nguy cơ kịp thời và chuyển gửi đến các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần. (Xem Đánh giá tâm lý ở dưới.)