Phân tích dịch màng phổi ở người lớn có tràn dịch màng phổi

TÓM TẮT

Chỉ định xét nghiệm – Khi quyết định lựa chọn các xét nghiệm cho bệnh nhân chọc hút dịch màng phổi, cần lưu ý các nguyên tắc sau:

• Xét nghiệm thường quy – Đối với tất cả bệnh nhân, cần thực hiện phân tích dịch màng phổi với các xét nghiệm cơ bản, bao gồm: đếm số lượng và phân loại tế bào bạch cầu, hồng cầu, định lượng protein toàn phần, lactate dehydrogenase (LDH), glucose và cholesterol. (Xem thêm ‘Các dấu ấn sinh học thường quy trong dịch màng phổi’ ở dưới.)
• Xét nghiệm theo định hướng bệnh lý – Khi nghi ngờ một bệnh lý cụ thể dựa trên biểu hiện lâm sàng hoặc đặc điểm đại thể của dịch (bảng 6), cần thực hiện thêm các xét nghiệm dấu ấn sinh học đặc hiệu ngay từ lần lấy mẫu dịch màng phổi đầu tiên (ví dụ: triglyceride, tế bào học, nhuộm Gram và nuôi cấy, amylase, yếu tố rheumatoid, bilirubin, creatinine, beta-2-transferrin). (Xem thêm ‘Các dấu ấn sinh học đặc hiệu theo bệnh lý’ và ‘Đặc điểm đại thể’ ở dưới.)
• Xét nghiệm máu – Khi sử dụng tiêu chuẩn Light để phân biệt dịch thấm và dịch tiết, cần lấy máu để định lượng protein toàn phần và LDH. Các xét nghiệm máu khác sẽ được chỉ định nếu nghi ngờ các tình trạng cụ thể được liệt kê trong bảng (bảng 5) (ví dụ: công thức máu [tràn máu màng phổi], amylase [vỡ thực quản, tràn dịch màng phổi do tụy], creatinine [tràn nước tiểu màng phổi], bilirubin [tràn mật màng phổi]). (Xem thêm ‘Các dấu ấn sinh học đặc hiệu theo bệnh lý’ ở dưới.)
• Phân biệt dịch thấm và dịch tiết – Việc phân biệt này rất quan trọng vì nguyên nhân gây dịch thấm (bảng 2) và dịch tiết (bảng 7) hoàn toàn khác nhau, từ đó ảnh hưởng đến tiên lượng và định hướng các xét nghiệm bổ sung. Hiện nay, các dữ liệu hỗ trợ việc ưu tiên phương pháp phân loại này hơn phương pháp khác vẫn còn hạn chế và mâu thuẫn. (Xem thêm ‘Phân loại dịch tiết hoặc dịch thấm’ ở dưới.)
• Quy tắc phối hợp 3 xét nghiệm chỉ dùng dịch màng phổi (PFO3) – Đối với hầu hết bệnh nhân tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân, chúng tôi ưu tiên áp dụng quy tắc PFO3 (định lượng protein, cholesterol và LDH trong dịch màng phổi) (máy tính 1). Ưu điểm của PFO3 là loại bỏ được việc lấy máu và tránh lặp lại các tiêu chuẩn có tương quan cao (như LDH trong dịch màng phổi và tỷ lệ LDH dịch màng phổi/huyết thanh), đồng thời các dữ liệu cho thấy độ nhạy tương đương với phương pháp truyền thống là tiêu chuẩn Light. (Xem thêm ‘Quy tắc phối hợp 3 xét nghiệm chỉ dùng dịch màng phổi (PFO3)’ ở dưới.)
• Các quy tắc thay thế – Các phương pháp thay thế như tiêu chuẩn Light (quy tắc phối hợp 3 xét nghiệm yêu cầu xét nghiệm huyết thanh đồng thời (máy tính 2)), quy tắc phối hợp 2 xét nghiệm, hoặc quy tắc 1 xét nghiệm cũng có thể được áp dụng. (Xem thêm ‘Quy tắc phối hợp 2 xét nghiệm chỉ dùng dịch màng phổi (PFO2)’, ‘Tiêu chuẩn Light (quy tắc phối hợp 3 xét nghiệm)’ và ‘Quy tắc tiêu chuẩn 1 xét nghiệm’ ở dưới.)
• Tiếp cận theo định lý Bayes – Phương pháp Bayes trong phân tích dịch màng phổi cho phép lâm sàng định lượng xác suất tiền xét nghiệm của dịch tiết để tính toán xác suất sau xét nghiệm. Tiếp cận này đặc biệt hữu ích khi kết quả xét nghiệm dịch màng phổi ở mức ranh giới, không nhất quán với nhau hoặc mâu thuẫn với nghi ngờ lâm sàng về dịch tiết (máy tính 3 và máy tính 4). (Xem thêm ‘Tiếp cận Bayes trong phân loại dịch màng phổi là dịch tiết hay dịch thấm’ ở dưới.)
• Các dấu ấn sinh học riêng lẻ trong dịch màng phổi – Các dấu ấn sinh học riêng lẻ cần được biện giải trong bệnh cảnh lâm sàng để thu hẹp chẩn đoán phân biệt. Đôi khi, cần thực hiện thêm các xét nghiệm bổ sung để khẳng định hoặc loại trừ một chẩn đoán. Các chẩn đoán thường gặp bằng phương pháp này được liệt kê trong các bảng (bảng 5 và bảng 8). (Xem thêm ‘Biện giải các dấu ấn sinh học riêng lẻ’ và ‘Hoàn tất chẩn đoán’ ở dưới.)
• Theo dõi – Việc đánh giá tiếp theo sẽ được thảo luận trong một phần riêng. (Xem “Đánh giá chẩn đoán ở người trưởng thành có tràn dịch màng phổi ổn định về huyết động”, phần ‘Đánh giá bổ sung cho nguyên nhân chưa rõ’.)