TÓM TẮT
Dịch tễ học và nguyên nhân – Vỡ màng trước chuyển dạ (PROM) xảy ra trước hoặc tại ngưỡng sống của thai nhi, ảnh hưởng đến 0,7% các trường hợp mang thai. Tình trạng này có thể xảy ra tự phát hoặc là biến chứng sau một thủ thuật sản khoa xâm lấn. PROM sau chọc dò dịch ối thường có tiên lượng tốt hơn PROM tự phát vì màng ối thường có xu hướng tự đóng kín sau thủ thuật. (Xem ‘Giới thiệu’ và ‘Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)
Thời gian chờ trung bình – Khoảng thời gian từ khi vỡ màng đến khi sinh là yếu tố then chốt để xác định kết cục thai kỳ. Thời gian chờ trung bình từ tuổi thai lúc vỡ màng đến khi sinh là khoảng 17 ngày và trung vị là khoảng một tuần, do đa số các trường hợp sẽ sinh ngay sau khi vỡ màng. (Xem ‘Thời gian chờ/sinh non’ ở dưới.)
Biến chứng – Các biến chứng thai kỳ bao gồm tăng nguy cơ nhiễm trùng (viêm màng ối, viêm nội mạc tử cung), nhau bong non, sa dây rốn, thai chết lưu, sinh non và chỉ định mổ lấy thai. Nhiễm trùng huyết ở mẹ xảy ra ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân viêm màng ối, hiếm khi dẫn đến tử vong. (Xem ‘Biến chứng và kết cục thai kỳ’ ở dưới.)
Tự đóng kín màng ối – Việc ngừng rò rỉ dịch ối và tích tụ lại dịch ối mang lại tiên lượng tương đương với các thai kỳ không vỡ màng trước ngưỡng sống. (Xem ‘Tự đóng kín và tích tụ lại dịch ối’ ở dưới.)
Hiệu quả và độ an toàn của các chất trám mô trong điều trị vỡ màng ối hiện chưa được xác lập. Các thủ thuật hỗ trợ tích tụ lại dịch ối nên được xem là các phương pháp thực nghiệm. (Xem ‘Xử trí rò rỉ dịch ối’ ở dưới.)
Xử trí
Chúng tôi khuyến cáo sử dụng corticosteroid trước sinh cho thai ≥ 23+0 tuần (Khuyến cáo 1A). Việc sử dụng một liệu trình corticosteroid trước sinh ở tuần thứ 22 là hợp lý nếu dự kiến sẽ sinh ở tuần thứ 23 và có nhu cầu hồi sức sơ sinh. (Xem “Liệu pháp corticosteroid trước sinh nhằm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong hô hấp sơ sinh do sinh non”.)
Nhiễm trùng và nhau bong non là những biến chứng đe dọa tính mạng người mẹ, đòi hỏi phải cho sinh nhanh chóng. (Xem ‘Các biến chứng đe dọa tính mạng’ ở dưới.)
Việc xử trí vỡ màng trước hoặc tại ngưỡng sống của thai nhi khác với xử trí vỡ màng ở giai đoạn muộn hơn của thai kỳ.
- Thai dưới ngưỡng sống khi vỡ màng – Cần thảo luận với bệnh nhân về lợi ích và rủi ro giữa việc điều trị bảo tồn và chấm dứt thai kỳ. Hầu hết bệnh nhân ở tuổi thai này nếu tình trạng ổn định và chọn tiếp tục thai kỳ sẽ không cần nhập viện, không dùng corticosteroid trước sinh, thuốc giảm co hay kháng sinh dự phòng; tuy nhiên, chúng tôi sẽ thực hiện nuôi cấy liên cầu khuẩn nhóm B vùng trực tràng – âm đạo. Bệnh nhân sẽ được nhập viện để xử trí PROM theo quy chuẩn khi đạt đến tuổi thai mà họ mong muốn có sự can thiệp hồi sức sơ sinh tích cực. (Xem ‘Thai dưới ngưỡng sống khi vỡ màng’ ở dưới.)
- Thai tại ngưỡng sống khi vỡ màng
Việc xử trí những trường hợp này phụ thuộc vào đặc điểm và nguyện vọng của từng bệnh nhân. Bệnh nhân được nhập viện để xử trí PROM theo quy chuẩn khi đạt đến tuổi thai mà họ mong muốn có sự can thiệp hồi sức sơ sinh tích cực. Từ tuần 22 đến 23 hoặc 24, thực hành phổ biến của các bác sĩ sơ sinh là đề xuất hồi sức cho cha mẹ nếu có ít nhất một cơ hội sống sót nhỏ dựa trên các thông tin hiện có, và sẽ tiến hành hoặc từ chối hồi sức dựa trên nguyện vọng của cha mẹ sau khi đã được tư vấn đầy đủ.
Chúng tôi thường chỉ định một liệu trình đầy đủ corticosteroid trước sinh cho thai ≥ 23 tuần và cân nhắc liệu pháp này vào giữa tuần thứ 22. Đến tuần thứ 23 của thai kỳ, chúng tôi thực hiện mổ lấy thai cấp cứu cho các chỉ định sản khoa tiêu chuẩn.
Cần thông báo cho cha mẹ rằng corticosteroid trước sinh có thể giúp tăng tỷ lệ sống sót nhưng đồng thời làm tăng nguy cơ sống sót kèm theo khiếm khuyết nặng. Ngoài ra, nếu chưa sinh, có thể cần một liệu trình corticosteroid lặp lại duy nhất vào giai đoạn muộn hơn của thai kỳ. (Xem ‘Thai tại ngưỡng sống khi vỡ màng’ ở dưới.)
- Thai ở tuổi thai có khả năng sống – Việc xử trí các trường hợp vỡ màng trước chuyển dạ ở tuổi thai mà việc hồi sức sơ sinh được thực hiện thường quy tương tự như xử trí vỡ màng trước chuyển dạ ở giai đoạn muộn hơn. (Xem “Vỡ màng trước chuyển dạ sớm: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)
Kết cục sơ sinh
Tỷ lệ sống sót của trẻ sơ sinh chủ yếu liên quan đến tuổi thai khi sinh và tương đương với các trường hợp sinh non cùng tuổi thai mà không vỡ màng trước hoặc tại ngưỡng sống. Đối với những thai kỳ rất sớm này, việc kéo dài thời gian chờ để thai nhi trưởng thành hơn sẽ cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót. (Xem ‘Tử vong sơ sinh’ ở dưới.)
Trẻ sơ sinh có nguy cơ gặp các biến chứng hoặc tử vong liên quan đến sinh non, nhiễm trùng, thiểu sản phổi và biến dạng cơ xương. (Xem ‘Kết cục nhi khoa’ ở dưới.)