Nhau bong non cấp tính: Xử trí và tiên lượng lâu dài

TÓM TẮT

Khi nào nghi ngờ nhau bong non – Sản phụ có triệu chứng xuất huyết, đau bụng hoặc các dấu hiệu khác gợi ý nhau bong non cần được đánh giá kịp thời tại đơn vị sản khoa để chẩn đoán, đánh giá tình trạng mẹ và thai nhi, từ đó triển khai hướng xử trí phù hợp. Một bệnh nhân ban đầu ổn định có thể diễn tiến xấu nhanh chóng nếu tình trạng bong nhau tiến triển. (Xem thêm ‘Tiếp cận ban đầu cho tất cả bệnh nhân’ ở dưới.)

Đánh giá – Tiếp cận ban đầu bao gồm: theo dõi liên tục nhịp tim thai, thiết lập đường truyền tĩnh mạch kim lớn, đánh giá lượng máu mất và huyết động của mẹ, loại trừ các nguyên nhân gây chảy máu khác (ví dụ: nhau tiền đạo, vasa previa, polyp cổ tử cung hoặc các tổn thương khác) và đánh giá tình trạng đông máu. Cần bù dịch và chế phẩm máu tích cực khi có chỉ định. Siêu âm được thực hiện để đánh giá sự phát triển của thai nhi, thể tích nước ối, hoạt động thai, vị trí và hình thái bánh nhau, cũng như tìm kiếm các cục máu đông hoặc khối huyết tụ. (Xem thêm ‘Tiếp cận ban đầu cho tất cả bệnh nhân’ ở dưới.)

Xử trí ban đầu

• Ổn định và phân loại – Sau khi đánh giá và ổn định ban đầu, hướng xử trí cho thai kỳ có biến chứng nhau bong non trên lâm sàng tùy thuộc vào tình trạng thai sống hay thai chết, sự ổn định huyết động của mẹ; nếu thai còn sống, cần căn cứ vào đặc điểm nhịp tim thai và tuổi thai. (Xem thêm ‘Xử trí tiếp theo’ ở dưới.)
• Truyền máu – Cần bù máu và các chế phẩm máu trước và trong khi sinh khi có chỉ định, do tình trạng huyết động không ổn định và rối loạn đông máu. (Xem thêm ‘Tiếp cận ban đầu cho tất cả bệnh nhân’ ở dưới.)

Phương pháp cho sinh

• Thai chết – Nếu thai đã chết, phương pháp cho sinh phải nhằm giảm thiểu tối đa nguy cơ tai biến hoặc tử vong cho mẹ. Với hầu hết bệnh nhân huyết động ổn định và không có rối loạn đông máu, ưu tiên sinh ngả âm đạo. Phẫu thuật lấy thai được chỉ định khi không thể sinh ngả âm đạo ngay lập tức và cần kiểm soát chảy máu nhanh chóng do huyết động không ổn định hoặc rối loạn đông máu nặng, hoặc khi người mẹ không chấp nhận liệu pháp bù máu đầy đủ dẫn đến nguy cơ mất ổn định huyết động hoặc rối loạn đông máu trong quá trình chuyển dạ. (Xem thêm ‘Mẹ không ổn định huyết động và thai chết’ ở dưới.)
• Nhịp tim thai không an tâm – Khi nhịp tim thai không an tâm (Nhóm III), cần cho sinh nhanh chóng. Nếu thời điểm sinh ngả âm đạo đã cận kề, ưu tiên sinh ngả âm đạo tự nhiên hoặc sinh bằng thủ thuật, bất kể tình trạng huyết động của mẹ. Trong các trường hợp khác, chỉ định phẫu thuật lấy thai. (Xem thêm ‘Mẹ ổn định và tình trạng thai không an tâm’ ở dưới.)

  Biểu đồ nhịp tim thai Nhóm II là dấu hiệu đáng ngại trong bệnh cảnh nghi ngờ nhau bong non, vì có nguy cơ cao thai nhi diễn tiến xấu đột ngột sang Nhóm III và dẫn đến thai chết. Đặc biệt nguy hiểm khi nhịp tim thai Nhóm II đi kèm với giảm nhịp muộn tái diễn, hoặc biến thiên giảm nhẹ hoặc mất biến thiên. Việc theo dõi sát là thiết yếu, và cần chuẩn bị cho cuộc sinh khẩn cấp trong các trường hợp điều trị bảo tồn. (Xem thêm ‘Mẹ ổn định và tình trạng thai không an tâm’ ở dưới.)

• Nhịp tim thai an tâm – Khi nhịp tim thai an tâm (Nhóm I), hướng xử trí tùy thuộc vào tình trạng của mẹ và tuổi thai.
  • Đối với các trường hợp mẹ không ổn định về huyết động ở bất kỳ tuổi thai nào, cần cho sinh nhanh chóng. Nếu thời điểm sinh ngả âm đạo đã cận kề, ưu tiên sinh ngả âm đạo tự nhiên hoặc sinh bằng thủ thuật. Trong các trường hợp khác, chỉ định phẫu thuật lấy thai. (Xem thêm ‘Mẹ không ổn định và thai sống’ ở dưới.)
  • Khi mẹ ổn định, quyết định cho sinh chủ yếu dựa vào tuổi thai, có xem xét đến các triệu chứng hiện tại của mẹ:
    • Với hầu hết các thai kỳ < 34 tuần 0 ngày, nếu không có bằng chứng mất máu nhiều hoặc rối loạn đông máu tiến triển, chúng tôi đề xuất điều trị bảo tồn cho đến 37 tuần 0 ngày đến 38 tuần 0 ngày. Sử dụng một liệu trình corticosteroid tiền sản (xem ‘Nhau bong non < 34 tuần 0 ngày’ ở dưới). Các thai kỳ ở ngưỡng hoặc dưới ngưỡng sống của trẻ sơ sinh cần một phương pháp tiếp cận cá thể hóa hơn. (Xem thêm ‘Thai kỳ ở hoặc dưới ngưỡng sống của trẻ sơ sinh’ ở dưới.)
    • Với hầu hết các thai kỳ từ 34 tuần 0 ngày đến 35 tuần 6 ngày, chúng tôi đề xuất cho sinh vì bệnh nhân vẫn có nguy cơ gặp biến cố về mẹ hoặc thai nhi do tình trạng bong nhau tiến triển hoặc tái phát. Đối với nhóm bệnh nhân từ 34 tuần 0 ngày đến 35 tuần 6 ngày có dấu hiệu và triệu chứng nhau bong non tối thiểu (ví dụ: chảy máu nhẹ, dấu hiệu sinh tồn và xét nghiệm bình thường, tử cung không co hoặc co nhẹ nhưng không đau, nhịp tim thai/điểm biophysical profile bình thường) và sau đó ngừng chảy máu, thì điều trị bảo tồn là phương pháp hợp lý miễn là bệnh nhân không có triệu chứng. (Xem thêm ‘Nhau bong non từ 34 tuần 0 ngày đến 35 tuần 6 ngày’ ở dưới.)
    • Cho sinh tất cả các trường hợp nhau bong non cấp tính ở tuổi thai ≥ 36 tuần 0 ngày. (Xem thêm ‘Nhau bong non ≥ 36 tuần’ ở dưới.)

Tử cung Couvelaire – Tử cung Couvelaire thường đờ tử cung và dễ gây băng huyết sau sinh. Cần xử trí tích cực tình trạng đờ tử cung để ngăn ngừa đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) và sốc mất máu; tuy nhiên, đờ tử cung trong trường hợp này ít đáp ứng với các liệu pháp điều trị băng huyết sau sinh tiêu chuẩn hơn so với đờ tử cung do các nguyên nhân khác. Những bệnh nhân này có nguy cơ cao phải cắt tử cung. (Xem thêm ‘Tử cung Couvelaire’ ở dưới.)

Quản lý các thai kỳ tiếp theo

• Nguy cơ tái phát nhau bong non – Nguy cơ tái phát nhau bong non là 3% đến 15%, so với tỷ lệ nền là 0,4% đến 1,3% ở quần thể chung. Hiện chưa có can thiệp nào được chứng minh là làm giảm nguy cơ tái phát, và cũng không có xét nghiệm nào giúp xác định thai kỳ có nguy cơ tái phát hoặc thai nhi có nguy cơ bị tổn thương. (Xem thêm ‘Nguy cơ tái phát’ ở dưới.)
• Tiên lượng – Tiền sử nhau bong non cũng dự báo khả năng cao trẻ sơ sinh bị nhỏ hơn so với tuổi thai, tiền sản giật và sinh non tự nhiên trong các thai kỳ tiếp theo, ngay cả khi không tái phát nhau bong non. Chúng tôi theo dõi bệnh nhân để tầm soát các biến chứng này.

  Nhau bong non cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch cho người mẹ trong tương lai, do đó việc tư vấn sau sinh và các can thiệp điều trị để giảm thiểu nguy cơ này có thể mang lại lợi ích. (Xem thêm ‘Các nguy cơ liên quan đến thai kỳ khác’ ở dưới và ‘Tiên lượng lâu dài cho mẹ’ ở dưới.)

• Thời điểm cho sinh – Với hầu hết bệnh nhân có tiền sử nhau bong non, chúng tôi chờ chuyển dạ tự nhiên, hoặc chỉ định khởi phát chuyển dạ hoặc phẫu thuật lấy thai lặp lại vào tuần 39 tuần 0 ngày đến 39 tuần 4 ngày. Tất cả các bệnh nhân này đều được cho sinh muộn nhất vào tuần 39 tuần 4 ngày.

  Đối với bệnh nhân từng có tiền sử thai chết chu sinh hoặc bị nhau bong non từ hai lần trở lên, chúng tôi đề xuất cho sinh sớm ở tuần 37 tuần 0 ngày đến 38 tuần 0 ngày. (Xem thêm ‘Thời điểm cho sinh trong các thai kỳ tiếp theo’ ở dưới.)