TÓM TẮT
Cơ chế bệnh sinh
Porphyria da muộn (PCT) là một thể porphyria gây phồng rộp da, khởi nguồn từ việc giảm hoạt tính của enzyme uroporphyrinogen decarboxylase (UROD) tại gan (hình 1). (Xem thêm “Porphyria cutanea tarda và porphyria gan-hồng cầu: Bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Bệnh sinh’.)
- Khoảng 80% là thể sporadic (tuýp 1). Các yếu tố làm tăng nhạy cảm bao gồm: rượu, thuốc lá, virus viêm gan C (HCV), bệnh gan steatotic liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa (MASLD), HIV, estrogen và quá tải sắt (có thể do bệnh nhiễm sắt di truyền [HH]).
- Khoảng 20% là thể gia đình (tuýp 2), đặc trưng bởi tình trạng dị hợp tử với một biến thể gây bệnh trong gene UROD. Độ xâm nhập của thể này thấp; các triệu chứng lâm sàng rõ rệt thường chỉ xuất hiện khi có thêm các yếu tố nhạy cảm đi kèm.
- PCT xuất hiện ở từ 2 người thân trở lên nhưng không tìm thấy biến thể UROD (tuýp 3) có thể do các yếu tố di truyền khác (biến thể HFE) hoặc các yếu tố môi trường chung.
- Porphyria gan-hồng cầu (HEP) xảy ra do các biến thể gây bệnh UROD ở cả hai alen (biallelic).
Đánh giá chẩn đoán – (Xem “Porphyria cutanea tarda và porphyria gan-hồng cầu: Bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’.)
Quản lý PCT
Tổng quan – PCT là thể porphyria dễ điều trị nhất. Việc xác định chính xác chẩn đoán là rất quan trọng vì các liệu pháp điều trị PCT không có hiệu quả đối với các thể porphyria khác. Sơ đồ tóm tắt các quyết định điều trị chính (sơ đồ 1).
Tất cả bệnh nhân có tổn thương da đang hoạt động cần tránh ánh nắng mặt trời, hạn chế các yếu tố nhạy cảm có thể thay đổi được (thuốc lá, rượu) và được điều trị bằng một trong các phương pháp sau (xem phần ‘Tổng quan về quản lý’ ở dưới):
- Thuốc kháng virus tác động trực tiếp (DAA) nếu có nhiễm HCV.
- Trích huyết (Phlebotomy).
- Hydroxychloroquine liều thấp.
Việc xét nghiệm HCV, đánh giá quá tải sắt (ferritin và độ bão hòa transferrin [TSAT]) cùng các bệnh đồng mắc sẽ giúp định hướng lựa chọn liệu pháp điều trị. (Xem phần ‘Các lưu ý trước khi bắt đầu điều trị’ ở dưới.)
Lựa chọn liệu pháp
- Đối với bệnh nhân nhiễm HCV, nên ưu tiên điều trị bằng DAA trước; việc xét nghiệm và xử lý quá tải sắt có thể thực hiện sau đó nếu cần thiết.
- Đối với bệnh nhân quá tải sắt (ferritin trên mức tham chiếu), chúng tôi khuyến cáo thực hiện trích huyết (Khuyến cáo 1B).
- Đối với bệnh nhân có biến thể HFE C282Y/C282Y, H63D/H63D, hoặc C282Y/H63D, không nhiễm HCV, có hoặc không có quá tải sắt, chúng tôi đề nghị trích huyết (Khuyến cáo 2C). Hydroxychloroquine liều thấp là lựa chọn hợp lý nếu ferritin < 100 ng/mL.
- Đối với các trường hợp còn lại, cả trích huyết và hydroxychloroquine liều thấp đều là những lựa chọn tốt. Trích huyết thường được ưu tiên tại hầu hết các trung tâm, tuy nhiên lựa chọn cuối cùng cần cân nhắc dựa trên hoàn cảnh và nguyện vọng của bệnh nhân.
Chi tiết điều trị
- Trích huyết – Quy trình tương tự như hiến máu, thực hiện mỗi hai tuần; theo dõi nồng độ hemoglobin, porphyrin và ferritin. Nồng độ porphyrin sẽ tiếp tục giảm sau khi đạt được ferritin mục tiêu (< 25 ng/mL). Liệu pháp thải sắt (chelation) chỉ dành cho những bệnh nhân quá tải sắt không dung nạp được trích huyết. (Xem phần ‘Trích huyết’ ở dưới.)
- Hydroxychloroquine liều thấp – Liều dùng là 100 mg, hai lần mỗi tuần; liều cao hơn có thể gây hại. Chống chỉ định cho phụ nữ mang thai, đang cho con bú, người sử dụng rượu hoặc thuốc gây độc cho gan, bệnh nhân suy gan hoặc suy thận nặng, thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), bệnh vẩy nến hoặc bệnh lý võng mạc (trừ khi có sự chấp thuận của bác sĩ nhãn khoa). Định lượng porphyrin hàng tháng và duy trì điều trị trong vài tháng sau khi nồng độ trở về mức bình thường. Bắt buộc phải khám võng mạc định kỳ. (Xem phần ‘Hydroxychloroquine liều thấp’ ở dưới.)
HEP và PCT tiềm tàng – Tránh ánh nắng mặt trời là phương pháp điều trị chính cho HEP. Những trường hợp mang biến thể UROD dị hợp tử nhưng không có triệu chứng hoặc không tăng porphyrin có thể theo dõi mà không cần điều trị. Việc tránh các yếu tố nhạy cảm là cần thiết cho cả hai trường hợp. (Xem phần ‘Các nhóm đối tượng đặc biệt’ ở dưới.)
Tiên lượng – PCT không làm thay đổi kỳ vọng sống nhưng có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Bệnh gan và tình trạng PCT không được điều trị hoặc điều trị không triệt để là các yếu tố nguy cơ dẫn đến ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) và các biến chứng khác. PCT tái phát có thể được điều trị lại. (Xem phần ‘Tiên lượng’ và ‘Theo dõi HCC’ ở dưới.)
Người thân – Người thân của bệnh nhân mang biến thể gây bệnh UROD hoặc HFE cần được tư vấn về di truyền học của PCT và HH, độ xâm nhập thấp của cả hai bệnh, các xét nghiệm phù hợp và cách phòng tránh các yếu tố nhạy cảm nếu cần. Việc xét nghiệm di truyền thường có thể trì hoãn cho đến khi trưởng thành. (Xem phần ‘Lưu ý đối với người thân’ ở dưới.)