TÓM TẮT
Triệu chứng – Các triệu chứng đường tiết niệu dưới (LUTS) có thể được phân loại thành: triệu chứng chứa nước tiểu (mót tiểu, tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tiểu không tự chủ do mót tiểu), triệu chứng tống xuất (tiểu ngập ngừng, tia nước tiểu yếu, tiểu khó) hoặc triệu chứng sau tiểu (cảm giác tiểu không hết, nhỏ giọt sau tiểu). (Xem thêm mục ‘Triệu chứng’ ở dưới.)
Nguyên nhân – Theo truyền thống, LUTS ở nam giới chủ yếu được cho là do tăng sinh tuyến tiền liệt lành tính (BPH) dẫn đến tắc nghẽn đường ra bàng quang (BOO). Tuy nhiên, bàng quang tăng hoạt (OAB), đặc trưng bởi sự co bóp không tự chủ của cơ detrusor, có thể là nguyên nhân chính hoặc nguyên nhân góp phần gây ra LUTS ở một số bệnh nhân. (Xem thêm mục ‘Nguyên nhân gây LUTS’ ở dưới.)
Tắc nghẽn đường ra bàng quang – LUTS thường liên quan đến BOO do phì đại tuyến tiền liệt lành tính hoặc BPH. Các triệu chứng tống xuất gợi ý tình trạng BOO nhưng không có giá trị chẩn đoán xác định. (Xem thêm mục ‘Tắc nghẽn đường ra bàng quang do BPH’ ở dưới.)
Bàng quang tăng hoạt – OAB liên quan đến tình trạng tăng hoạt cơ detrusor và thường biểu hiện bằng các triệu chứng chứa nước tiểu, vốn thường gây khó chịu nhiều hơn các triệu chứng tống xuất. Nguyên nhân gây OAB thường không rõ ràng. OAB có thể do thần kinh (ví dụ: thứ phát sau đột quỵ hoặc các bệnh lý thần kinh khác) hoặc do tắc nghẽn mạn tính. (Xem thêm mục ‘Bàng quang tăng hoạt’ ở dưới.)
Đánh giá – Bệnh nhân nam có triệu chứng LUTS ban đầu cần được đánh giá thông qua khai thác bệnh sử, khám lâm sàng bao gồm khám tuyến tiền liệt và các xét nghiệm cận lâm sàng như: creatinine, glucose, kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA), phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu. Việc xác định điểm số triệu chứng tuyến tiền liệt quốc tế (IPSS) sẽ hữu ích trong việc theo dõi đáp ứng điều trị. (Xem thêm mục ‘Đánh giá bệnh nhân’ ở dưới.)
Vai trò hạn chế của các thăm dò chẩn đoán – Vai trò của các thăm dò u học trong đánh giá LUTS vẫn còn gây tranh cãi. Thể tích nước tiểu tồn dư sau tiểu (PVR) không tương quan với mức độ nghiêm trọng của LUTS, cũng như không cung cấp thông tin chẩn đoán về BOO hay OAB. Tuy nhiên, việc nhận biết PVR tăng cao có thể giúp định hướng điều trị bằng thuốc kháng muscarinic cũng như xác định nhu cầu theo dõi sát sao hơn. (Xem thêm mục ‘Xét nghiệm chẩn đoán cho các triệu chứng kéo dài hoặc phức tạp’ ở dưới.)
Xử trí ban đầu
- Thay đổi lối sống – Thay đổi lối sống (ví dụ: hạn chế uống nước, tránh các tác nhân kích thích bàng quang, tăng cường hoạt động thể chất, giảm cân) là nền tảng trong xử trí ban đầu. Dữ liệu cho thấy thay đổi lối sống giúp cải thiện LUTS và giảm nhu cầu dùng thuốc so với phương pháp theo dõi chờ đợi. Ngoài ra, thay đổi lối sống còn có tác dụng hiệp đồng khi kết hợp với liệu pháp thuốc. (Xem thêm mục ‘Xử trí ban đầu’ và ‘Liệu pháp lối sống và hành vi cho mọi bệnh nhân’ ở dưới.)
- Điều trị nội khoa theo định hướng – Đối với những bệnh nhân vẫn còn LUTS gây khó chịu dù đã thay đổi lối sống, chúng tôi đề xuất điều trị định hướng bằng thuốc chẹn alpha thay vì các can thiệp khác hoặc thăm dò chẩn đoán chuyên sâu (Khuyến cáo 2C). Thuốc chẹn alpha cải thiện các triệu chứng của BPH (nguyên nhân phổ biến nhất gây LUTS) và cũng có thể cải thiện một số triệu chứng kích thích bàng quang. Ngoại lệ là những bệnh nhân tiểu đêm nhiều, khi đó cần thực hiện thêm các xét nghiệm để xác định liệu pháp tối ưu. (Xem thêm mục ‘Điều trị bổ sung’ ở dưới.)
- Chỉ định chuyển chuyên khoa u học – Bác sĩ chăm sóc ban đầu có thể khởi đầu điều trị định hướng này trong hầu hết các trường hợp. Chúng tôi sẽ chuyển tuyến đối với bệnh nhân: dưới 45 tuổi; có bất thường tuyến tiền liệt, tiểu máu không do nhiễm trùng, tiểu không tự chủ, tiểu đêm nhiều, hoặc PVR tăng dần; hoặc những trường hợp không đáp ứng với điều trị thử. (Xem thêm mục ‘Chỉ định chuyển tuyến chuyên khoa’ ở dưới.)
Xử trí dựa trên nguyên nhân gây LUTS
- Tắc nghẽn đường ra bàng quang đơn thuần – BOO đơn thuần thường liên quan đến BPH. Chi tiết về xử trí nội khoa và ngoại khoa cho BPH được thảo luận ở mục khác. (Xem “Điều trị nội khoa tăng sinh tuyến tiền liệt lành tính” và “Điều trị ngoại khoa tăng sinh tuyến tiền liệt lành tính (BPH)”.)
- Bàng quang tăng hoạt đơn thuần – Đối với bệnh nhân OAB đơn thuần và triệu chứng kéo dài dù đã thay đổi lối sống, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc đồng vận beta-3 thay vì thuốc kháng muscarinic (Khuyến cáo 2B). Mặc dù cả hai đều là những lựa chọn hiệu quả, nhưng thuốc kháng muscarinic thường đi kèm nhiều tác dụng phụ hơn, bao gồm cả nguy cơ sa sút trí tuệ. Hầu hết những bệnh nhân này đã từng dùng thử thuốc đối kháng thụ thể alpha-adrenergic để điều trị LUTS tổng quát; trong trường hợp đó, thuốc đồng vận beta-3 hoặc thuốc kháng muscarinic sẽ được phối hợp thêm. (Xem thêm mục ‘Thuốc kháng muscarinic’ và ‘Thuốc đồng vận beta-3 adrenergic’ ở dưới.)
Nếu PVR cơ bản tăng cao, có thể cần áp dụng thêm các chiến lược tống xuất bàng quang để làm rỗng bàng quang hoàn toàn; đồng thời cần theo dõi PVR liên tục. Thuốc đồng vận beta-3 cũng được ưu tiên cho những bệnh nhân này để tránh làm trầm trọng thêm tình trạng bí tiểu. (Xem thêm mục ‘OAB với PVR cao’ ở dưới.)
Kích thích thần kinh vùng cùng và liệu pháp botulinum là các lựa chọn cho các triệu chứng OAB kháng trị. (Xem thêm mục ‘Bàng quang tăng hoạt đơn thuần’ ở dưới.)
- Hỗn hợp OAB và BOO – Đây là bệnh cảnh thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng. Tình trạng tắc nghẽn đường ra bàng quang (BOO) cần được xử trí trước (như đã nêu trên) trước khi điều trị các triệu chứng bàng quang tăng hoạt (OAB), nhằm tránh nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng bí tiểu. (Xem thêm mục ‘Hỗn hợp BOO và OAB’ ở dưới.)