Xử trí nhiễm trùng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)

TÓM TẮT

Tổng quan – Đa số các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là do nhiễm trùng đường hô hấp. Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm được chỉ định cho những bệnh nhân có khả năng cao nhiễm khuẩn gây ra đợt cấp và những bệnh nhân trong tình trạng nặng. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng – Đợt cấp COPD là tình trạng khởi phát hoặc trầm trọng hơn của các triệu chứng khó thở và/hoặc ho, khạc đờm trong vòng ≤14 ngày, thường đi kèm với tình trạng tăng viêm đường thở hoặc viêm hệ thống. Phần lớn các đợt cấp COPD là do nhiễm trùng hô hấp. Các triệu chứng chính của một đợt cấp COPD bao gồm (xem phần ‘Giới thiệu’ và ‘Định nghĩa’ ở dưới):

• Tăng khó thở
• Tăng thể tích và/hoặc độ quánh của đờm
• Tăng mủ trong đờm

Khi nào điều trị bằng kháng sinh – Chúng tôi thường quyết định nhu cầu sử dụng kháng sinh dựa trên số lượng triệu chứng chính xuất hiện cũng như nhu cầu nhập viện và/hoặc hỗ trợ thông khí. Lợi ích của điều trị kháng sinh kinh nghiệm đạt mức cao nhất ở những bệnh nhân nặng và những người có nhiều triệu chứng, nhưng giảm dần khi mức độ nghiêm trọng của bệnh giảm. (Xem phần ‘Chỉ định liệu pháp kháng khuẩn’ ở dưới.)

Chúng tôi đề xuất điều trị kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân đợt cấp COPD có ≥2 trong 3 triệu chứng chính: tăng khó thở, tăng thể tích/độ quánh của đờm, hoặc tăng mủ trong đờm hoặc đợt cấp COPD cần nhập viện và/hoặc hỗ trợ thông khí (xâm lấn hoặc không xâm lấn) (Khuyến cáo 2C).

Chúng tôi không khởi đầu liệu pháp kháng sinh cho những bệnh nhân đợt cấp COPD chỉ có một trong ba triệu chứng chính và không cần nhập viện hay hỗ trợ thông khí. Sự xuất hiện mới của tình trạng khò khè tăng dần có thể là một yếu tố dự báo âm tính đối với nhiễm khuẩn; do đó, nếu đây là triệu chứng nổi bật, chúng tôi sẽ cân nhắc không dùng kháng sinh.

Phân tầng nguy cơ để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh – Chúng tôi áp dụng phương pháp “phân tầng nguy cơ” khi lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu để điều trị đợt cấp COPD. Bệnh nhân được phân loại dựa trên môi trường điều trị (ví dụ: ngoại trú so với nội trú), nguy cơ có kết cục lâm sàng xấu (bảng 2) và nguy cơ nhiễm Pseudomonas (bảng 3). (Xem phần ‘Phân tầng nguy cơ’ ở dưới.)

Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm – Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được thiết kế nhằm tiêu diệt những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất (bảng 1); việc lựa chọn cụ thể thay đổi tùy theo mức độ nguy cơ của bệnh nhân (sơ đồ 1A-B). Khi chọn kháng sinh, chúng tôi xem xét tiền sử sử dụng kháng sinh của bệnh nhân, đáp ứng lâm sàng trước đó với các loại kháng sinh cụ thể, dị ứng và không dung nạp, tương tác thuốc, hồ sơ tác dụng phụ của thuốc và mô hình nhạy cảm của vi sinh vật phân lập được từ các mẫu cấy đờm gần đây (nếu có). (Xem phần ‘Lựa chọn kháng sinh’ ở dưới.)

Thời gian dùng kháng sinh – Thời gian điều trị thông thường là 5 ngày cho bệnh nhân ngoại trú và từ 5 đến 7 ngày cho hầu hết bệnh nhân nhập viện. Tuy nhiên, azithromycin có thể chỉ cần dùng trong 3 ngày với liều 500 mg uống hàng ngày do thời gian bán thải dài. (Xem phần ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)

Điều trị kháng virus – Bệnh nhân COPD có nguy cơ cao gặp các biến chứng của cúm, vì vậy liệu pháp kháng virus (ví dụ: oseltamivir đường uống hoặc thuốc tiêm tĩnh mạch) có thể phù hợp cho các đợt cấp do virus cúm gây ra, tùy thuộc vào thời điểm khởi phát và mô hình nhạy cảm. Zanamivir dạng hít bị chống chỉ định ở đối tượng bệnh nhân này do nguy cơ gây phản ứng tăng nhạy cảm đường thở. Tương tự, bệnh nhân COPD mắc COVID-19 cũng là đối tượng tiềm năng cho các liệu pháp điều trị đặc hiệu COVID-19. (Xem phần ‘Điều trị virus hô hấp’ ở dưới.)