Tổng quan về xử trí bệnh thận mạn ở người lớn

TÓM TẮT

Định nghĩa bệnh thận mạn (CKD) – CKD được định nghĩa là tình trạng tổn thương thận (thường được phát hiện thông qua mức bài tiết albumin niệu từ 30 mg/ngày trở lên hoặc tương đương) hoặc suy giảm chức năng thận (được xác định khi mức lọc cầu thận ước tính [eGFR] < 60 mL/phút/1,73 m²) kéo dài từ ba tháng trở lên, không phân biệt nguyên nhân. Sự hiện diện của tổn thương hoặc suy giảm chức năng trong ít nhất ba tháng là điều kiện cần thiết để phân biệt CKD với bệnh thận cấp. Việc phân loại hoặc phân giai đoạn CKD cung cấp hướng dẫn cho quá trình quản lý điều trị. (Xem ‘Định nghĩa và phân loại’ ở dưới.)

Biến chứng của CKD – CKD liên quan đến nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch, bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD), nhiễm trùng, bệnh lý ác tính và tử vong. (Xem ‘Liên quan đến bệnh tim mạch, bệnh thận giai đoạn cuối và tử vong’ và ‘Nhiễm trùng và tiêm chủng’ ở dưới.)

Các biến chứng do suy giảm chức năng thận bao gồm rối loạn cân bằng dịch và điện giải, chẳng hạn như quá tải thể tích, tăng kali máu, toan chuyển hóa và tăng phospho máu, cũng như các bất thường liên quan đến rối loạn chức năng nội tiết hoặc hệ thống như chán ăn, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, tăng huyết áp, thiếu máu, suy dinh dưỡng, tăng lipid máu và bệnh lý xương. (Xem ‘Điều trị các biến chứng của CKD nặng’ ở dưới.)

Tổng quan về quản lý điều trị – Việc quản lý CKD bao gồm:

• Điều trị các nguyên nhân gây suy giảm chức năng thận có thể đảo ngược được. (Xem ‘Bệnh thận mạn đợt cấp’ ở dưới.)
• Làm chậm tiến triển của bệnh thận. Điều này bao gồm kiểm soát huyết áp cũng như các liệu pháp bổ trợ ở những bệnh nhân có albumin niệu tăng nặng, được định nghĩa là albumin niệu đo được hoặc ước tính ≥ 300 mg/ngày (xem ‘Làm chậm tốc độ tiến triển’ ở dưới):
  • Bệnh nhân có albumin niệu nên được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB); vấn đề này được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Liệu pháp hạ huyết áp và tiến triển của bệnh thận mạn không do đái tháo đường ở người trưởng thành”, phần ‘Ảnh hưởng của thuốc ức chế hệ renin-angiotensin đối với tiến triển của CKD’.)
  • Ngoài ra, ở những bệnh nhân CKD có albumin niệu tăng nặng, chúng tôi khuyến cáo điều trị bằng thuốc ức chế sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) (Khuyến cáo 1A). Chúng tôi cũng đề xuất điều trị bằng thuốc ức chế SGLT2 ở những bệnh nhân có albumin niệu tăng vừa (được định nghĩa là albumin niệu đo được hoặc ước tính từ 30 đến 299 mg/ngày) (Khuyến cáo 2B). Các khuyến cáo này được áp dụng bất kể bệnh nhân có đái tháo đường hay không. (Xem ‘Bệnh nhân có albumin niệu’ ở dưới.)
• Điều trị nội khoa – Điều trị nội khoa là cần thiết cho các biến chứng của CKD (đã mô tả ở trên). (Xem ‘Điều trị các biến chứng của CKD nặng’ ở dưới.)
• Chuyển chuyên khoa Thận – Bệnh nhân CKD nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa thận khi eGFR < 30 mL/phút/1,73 m² để thảo luận và có thể lập kế hoạch cho liệu pháp thay thế thận. Phối hợp quản lý bệnh nhân với bác sĩ chăm sóc ban đầu là một chiến lược phổ biến trong các giai đoạn sớm của CKD. Việc chăm sóc y tế tối ưu cho bệnh nhân CKD giai đoạn muộn có thể được thực hiện tốt nhất bởi một đội ngũ chuyên gia y tế cùng làm việc tại một cơ sở (ví dụ: phòng khám CKD), tuân theo các nguyên tắc của mô hình chăm sóc bệnh mạn tính. (Xem ‘Chuyển chuyên khoa thận’ ở dưới.)
• Lập kế hoạch cho liệu pháp thay thế thận – Việc xác định những bệnh nhân có thể cần liệu pháp thay thế thận trong tương lai là rất quan trọng, vì sự chuẩn bị đầy đủ có thể làm giảm tỷ lệ biến chứng và có thể là cả tỷ lệ tử vong. Những bệnh nhân này cần được tư vấn để cân nhắc ưu và nhược điểm của chạy thận nhân tạo (tại trung tâm hoặc tại nhà), thẩm phân phúc mạc (theo phương thức liên tục hoặc ngắt quãng) và ghép thận (từ người hiến còn sống hoặc người đã mất). Lựa chọn điều trị bảo tồn cũng nên được thảo luận với những bệnh nhân không mong muốn hoặc không thể thực hiện liệu pháp thay thế thận. Cần chuyển sớm đến bác sĩ phẫu thuật để đánh giá và thiết lập đường vào động-tĩnh mạch (AV) cho những bệnh nhân chọn chạy thận nhân tạo. (Xem ‘Chuẩn bị và bắt đầu liệu pháp thay thế thận’ và ‘Điều trị bảo tồn suy thận’ ở dưới.)
• Chỉ định chạy thận – Các chỉ định lâm sàng để bắt đầu chạy thận ở bệnh nhân CKD bao gồm (xem ‘Chỉ định liệu pháp thay thế thận’ ở dưới và “Chỉ định bắt đầu chạy thận trong bệnh thận mạn”):
  • Viêm màng ngoài tim hoặc viêm màng phổi (chỉ định khẩn cấp).
  • Bệnh não hoặc bệnh đa dây thần kinh do urê huyết tiến triển (chỉ định khẩn cấp).
  • Xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng do urê huyết (chỉ định khẩn cấp).
  • Quá tải dịch không đáp ứng với thuốc lợi tiểu.
  • Tăng huyết áp đáp ứng kém với các thuốc hạ huyết áp.
  • Rối loạn chuyển hóa kéo dài không đáp ứng với điều trị nội khoa.
  • Buồn nôn và nôn kéo dài.
  • Có bằng chứng suy dinh dưỡng.
  • Giảm sự tập trung và khả năng nhận thức (chỉ định tương đối).
  • Trầm cảm, ngứa kéo dài hoặc hội chứng chân không yên (chỉ định tương đối).
• Quản lý thận bảo tồn – Điều trị bảo tồn ESKD nên là một lựa chọn cho tất cả bệnh nhân quyết định không theo đuổi liệu pháp thay thế thận. Chăm sóc bảo tồn bao gồm quản lý các triệu chứng, lập kế hoạch chăm sóc trước và cung cấp chăm sóc giảm nhẹ phù hợp. (Xem ‘Điều trị bảo tồn suy thận’ ở dưới cùng với “Chăm sóc giảm nhẹ bệnh thận: Ngừng chạy thận” và “Chăm sóc giảm nhẹ bệnh thận: Nguyên tắc, lợi ích và các thành phần cốt lõi”.)