Tổng quan về xuất huyết khớp

TÓM TẮT

Tổng quan – Tràn máu khớp (hemarthrosis) là một nguyên nhân quan trọng gây sưng và đau đơn khớp. Chẩn đoán này có thể được nghi ngờ dựa trên bệnh sử, thăm khám lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh, nhưng để xác định chắc chắn thường cần phải chọc hút dịch khớp. Hướng xử trí tùy thuộc một phần vào nguyên nhân gây bệnh. (Xem thêm ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Nguyên nhân gây tràn máu khớp – Tràn máu khớp có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân khác nhau (bảng 1). Dịch tràn máu khớp thực thụ thường không đông do quá trình tiêu sợi huyết mạn tính, trong khi máu xuất hiện do chọc hút gây chấn thương thường sẽ đông. Nghi ngờ chọc hút gây chấn thương khi ban đầu dịch hút ra không có máu, nhưng máu tươi xuất hiện sau khi một lượng dịch khớp đã được rút ra. (Xem thêm ‘Nguyên nhân gây tràn máu khớp’ và ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Do chấn thương – Chấn thương là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây tràn máu khớp. Cơn đau thường dữ dội, nhưng đôi khi tối thiểu hoặc không đau ngay sau sự kiện. Những bệnh nhân suy giảm cảm giác do bệnh lý thần kinh hoặc bệnh lý tủy sống có thể ít hoặc không đau dù có gãy xương. Sự tích tụ nhanh chóng dịch máu sau một chấn thương nặng có xuất huyết nội khớp là do tổn thương mô mềm hoặc gãy xương/gãy sụn khớp. (Xem thêm ‘Do chấn thương’ ở dưới.)

Chấn thương khớp gối – Khớp gối là vị trí thường xuyên tổn thương; việc đánh giá các tổn thương nội khớp là một phần quan trọng trong quy trình thăm khám. Cơ chế tổn thương phổ biến nhất ở bệnh nhân tràn máu khớp gối cấp tính là xoay khớp cưỡng bức khi đang chịu lực. Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh lựa chọn đầu tiên là chụp X-quang quy ước. Nếu nghi ngờ cao có gãy xương nhưng X-quang âm tính, chụp cắt lớp vi tính (CT) có thể hỗ trợ chẩn đoán; tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ (MRI) cung cấp thông tin hữu ích hơn về các cấu trúc dây chằng và sụn. Nội soi khớp gối có thể hữu ích cho một số bệnh nhân. (Xem thêm ‘Chấn thương khớp gối’ ở dưới.)

Các nguyên nhân chấn thương khác – Các vấn đề cần lưu ý khác ở bệnh nhân tràn máu khớp do chấn thương bao gồm tràn mỡ máu khớp (lipohemarthrosis), tràn máu khớp tái phát sau phẫu thuật thay khớp gối toàn phần và các rối loạn đông máu (cần nghi ngờ ở những bệnh nhân tràn máu khớp sau chấn thương nhẹ). Khi tràn máu khớp sau chấn thương nhẹ không phải do bệnh lý xuất huyết, các tổn thương thường gặp nhất được ghi nhận là đứt dây chằng chéo trước (ACL), rách sụn chêm và bán trật xương bánh chè. (Xem thêm ‘Tràn mỡ máu khớp’, ‘Chấn thương nhẹ’ và ‘Sau phẫu thuật’ ở dưới.)

Không do chấn thương

Rối loạn đông máu – Nhiều loại rối loạn đông máu do di truyền, mắc phải hoặc do thuốc có thể dẫn đến tràn máu khớp. Cần xem xét các rối loạn đông máu khi tràn máu khớp xảy ra với chấn thương tối thiểu hoặc không rõ chấn thương. Tràn máu khớp điển hình gặp trong thiếu hụt các yếu tố đông máu hơn là thiếu tiểu cầu (bảng 4). Có ba thể tràn máu khớp do bệnh Hemophilia và các bệnh lý đông máu khác được ghi nhận là: cấp tính, bán cấp và mạn tính; ngoài ra, năm giai đoạn của bệnh khớp do Hemophilia cũng đã được xác định. (Xem thêm ‘Rối loạn đông máu’ ở dưới.)

Các nguyên nhân không do chấn thương khác – Các nguyên nhân tiềm tàng gây tràn máu khớp ngoài rối loạn đông máu và chấn thương bao gồm các bệnh lý thần kinh, nhiễm trùng và mạch máu; viêm khớp, thoái hóa khớp và viêm khớp tinh thể; cũng như các khối u, bao gồm u tế bào khổng lồ bao gân (trước đây gọi là viêm màng hoạt dịch nhung mao sắc tố). (Xem thêm ‘Không do chấn thương’, ‘Thoái hóa khớp’, ‘Bệnh lý thần kinh’, ‘Viêm khớp nhiễm khuẩn’, ‘Bệnh lý mạch máu’ và ‘Khối u’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán thường yêu cầu chọc hút dịch khớp, kết quả cho thấy dịch khớp có màu đỏ, hồng hoặc nâu; chọc hút dịch khớp là cần thiết bất cứ khi nào nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn. Chọc hút dịch khớp thường không bắt buộc để chẩn đoán khi nguyên nhân cơ bản đã rõ ràng (ví dụ: bệnh nhân Hemophilia có tiền sử tràn máu khớp, chấn thương cấp tính) và khi các chẩn đoán phân biệt quan trọng như viêm khớp nhiễm khuẩn có thể bị loại trừ trên lâm sàng. (Xem thêm ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị – Điều trị tràn máu khớp bao gồm các can thiệp chung cho mọi bệnh nhân tràn máu khớp cấp tính và các phương pháp điều trị đặc hiệu hướng tới nguyên nhân cơ bản. Các biện pháp điều trị chung bao gồm: bất động, chườm lạnh và băng ép trong giai đoạn đầu; giảm đau và chọc hút dịch khớp. Việc rửa khớp thường không bắt buộc nhưng có thể được xem xét (cùng với tiêm glucocorticoid) cho trường hợp tràn máu khớp tái phát liên quan đến Hemophilia. Nên tránh sử dụng các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) gây ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu, do đó khuyến khích sử dụng các thuốc ức chế cyclooxygenase (COX) 2. Điều trị đặc hiệu được áp dụng khi xác định được nguyên nhân gây tràn máu khớp. (Xem thêm ‘Tiếp cận chung’, ‘Can thiệp theo nguyên nhân’, ‘Sau chấn thương nặng’, ‘Sau phẫu thuật’, ‘Nguyên nhân mạch máu’ và ‘Khối u lành tính’ ở dưới.)

Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông – Cách tiếp cận bệnh nhân điều trị bằng thuốc chống đông là khác nhau, tùy thuộc vào nguy cơ khi giảm liều điều trị chống đông. Việc điều trị cho bệnh nhân thiếu hụt yếu tố đông máu đã biết được mô tả chi tiết trong một phần riêng. (Xem thêm ‘Rối loạn đông máu/Hemophilia’ ở dưới và “Điều trị cấp cứu xuất huyết và phẫu thuật trong Hemophilia A và B”.)