Tổng quan về bệnh lý tuyến giáp và thai kỳ

TÓM TẮT

Sự thích nghi của tuyến giáp trong thai kỳ bình thường – Việc chẩn đoán bệnh lý tuyến giáp trong thai kỳ đòi hỏi sự hiểu biết về những thay đổi trong sinh lý tuyến giáp và các xét nghiệm chức năng tuyến giáp đi kèm với một thai kỳ bình thường.

Sinh lý tuyến giáp – Để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa tăng cao trong thai kỳ, sinh lý tuyến giáp có những thay đổi được phản ánh qua kết quả xét nghiệm chức năng tuyến giáp. Những thay đổi chính bao gồm sự gia tăng nồng độ globulin gắn thyroxine (TBG) trong huyết thanh và sự kích thích thụ thể thyrotropin (hormone kích thích tuyến giáp [TSH]) bởi hormone hCG (human chorionic gonadotropin). Sự kết hợp của những thay đổi này dẫn đến tăng nồng độ thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3) toàn phần trong huyết thanh, đồng thời làm giảm nồng độ TSH. (Xem thêm ‘Sinh lý tuyến giáp’ ở dưới.)

Khoảng tham chiếu theo tam cá nguyệt – Do những thay đổi sinh lý trong thai kỳ bình thường, các xét nghiệm chức năng tuyến giáp nên được diễn giải bằng khoảng tham chiếu TSH và T4 dành riêng cho phụ nữ mang thai theo quần thể và theo từng tam cá nguyệt nếu có thể. Nếu phòng xét nghiệm không cung cấp khoảng tham chiếu TSH (mU/L) theo tam cá nguyệt, có thể sử dụng khoảng tham chiếu TSH xấp xỉ từ 0,1 đến 4 mU/L. Nồng độ T4 và T3 toàn phần trong thai kỳ cao gấp 1,5 lần so với phụ nữ không mang thai. Khoảng tham chiếu cho T4 tự do phụ thuộc vào phương pháp xét nghiệm, và khoảng tham chiếu theo tam cá nguyệt nên được cung cấp kèm theo bộ kit xét nghiệm. (Xem thêm ‘Khoảng tham chiếu theo tam cá nguyệt’ ở dưới.)

Đánh giá chức năng tuyến giáp – Khi đánh giá các xét nghiệm tuyến giáp trong thai kỳ, chúng tôi thường đo TSH và T4 tự do (nếu có khoảng tham chiếu theo tam cá nguyệt) và/hoặc T4 toàn phần. Trong trường hợp kết quả T4 tự do không tương xứng với TSH, cần đo thêm T4 toàn phần. Đối với những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm ban đầu cho thấy bệnh lý tuyến giáp dưới lâm sàng hoặc thay đổi đơn độc T4 tự do, chúng tôi sẽ lặp lại xét nghiệm sau vài tuần để xác nhận bất thường, vì kết quả có thể thay đổi ngay cả khi sử dụng khoảng tham chiếu dành riêng cho thai kỳ. (Xem thêm ‘Đánh giá chức năng tuyến giáp’ ở dưới.)

Cường giáp

• Nguyên nhân – Cường giáp do bất kỳ nguyên nhân nào cũng có thể gây biến chứng trong thai kỳ, nhưng bệnh Graves là nguyên nhân phổ biến nhất gây cường giáp hiện diện. Cường giáp do hCG là nguyên nhân thường gặp của cường giáp dưới lâm sàng; tình trạng này có thể xảy ra thoáng qua trong nửa đầu thai kỳ và thường ít nghiêm trọng hơn bệnh Graves. (Xem thêm ‘Nguyên nhân’ ở dưới và “Cường giáp trong thai kỳ: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và nguyên nhân”, phần ‘Xác định nguyên nhân’.)
• Chẩn đoán – Chẩn đoán cường giáp trong thai kỳ chủ yếu dựa trên giá trị TSH huyết thanh bị ức chế (<0,1 mU/L) hoặc không phát hiện được (<0,01 mU/L), cùng với nồng độ T4 tự do và/hoặc T3 tự do (hoặc T4 toàn phần và/hoặc T3 toàn phần) vượt quá khoảng bình thường trong thai kỳ (sơ đồ 1). (Xem thêm ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
• Điều trị – Các lựa chọn điều trị cho phụ nữ mang thai bị cường giáp được xem xét chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Cường giáp trong thai kỳ: Điều trị”.)

Suy giáp

• Nguyên nhân – Khi chế độ dinh dưỡng iốt đầy đủ (như ở Hoa Kỳ), nguyên nhân phổ biến nhất gây suy giáp trong thai kỳ là viêm tuyến giáp tự miễn mạn tính (Hashimoto). Ở những vùng thiếu iốt, chính tình trạng thiếu hụt iốt liên quan đến suy giáp và bướu cổ. (Xem thêm ‘Nguyên nhân’ ở dưới và “Suy giáp trong thai kỳ: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị”.)
• Chẩn đoán – Chẩn đoán suy giáp nguyên phát hiện diện trong thai kỳ dựa trên nồng độ T4 tự do giảm (dưới mức bình thường của xét nghiệm theo khoảng tham chiếu cho phụ nữ mang thai) và TSH huyết thanh tăng theo khoảng tham chiếu của quần thể và tam cá nguyệt. Suy giáp dưới lâm sàng được định nghĩa là nồng độ TSH huyết thanh tăng theo quần thể và tam cá nguyệt nhưng nồng độ T4 tự do vẫn trong giới hạn bình thường. (Xem thêm ‘Chẩn đoán’ ở dưới và “Suy giáp trong thai kỳ: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị”, phần ‘Chẩn đoán’.)
• Điều trị – Việc điều trị suy giáp mới chẩn đoán (sơ đồ 2) và suy giáp đã có từ trước được xem xét chi tiết ở nơi khác. (Xem “Suy giáp trong thai kỳ: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị”, phần ‘Điều trị’.)

Kháng thể TPO ở phụ nữ bình giáp – Tỷ lệ sảy thai và sinh non tăng đã được ghi nhận ở phụ nữ bình giáp có nồng độ kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp (TPO) trong huyết thanh cao. Do các dữ liệu trái chiều về hiệu quả của levothyroxine (T4) trong việc giảm nguy cơ sảy thai, hiện chưa có sự đồng thuận về phương pháp quản lý phụ nữ bình giáp (TSH ≤4 mU/L) có kháng thể TPO dương tính. Một số chuyên gia, bao gồm một biên tập viên của chủ đề này, không điều trị cho những phụ nữ mang thai bình giáp có TPO dương tính. Tuy nhiên, vì điều trị hormone tuyến giáp dưới sự theo dõi chặt chẽ là an toàn, nên các chuyên gia khác đề xuất điều trị T4 (50 mcg) cho một số bệnh nhân tùy theo đặc điểm lâm sàng (ví dụ: tiền sử sảy thai, mong muốn can thiệp, TSH >2,5 mU/L) (sơ đồ 2). (Xem thêm ‘Kháng thể peroxidase tuyến giáp ở phụ nữ bình giáp’ ở dưới.)

Phụ nữ bình giáp có nồng độ kháng thể TPO cao có nguy cơ tiến triển thành suy giáp. Ở những phụ nữ mang thai bình giáp có kháng thể dương tính mà không được điều trị bằng hormone tuyến giáp, TSH nên được đo mỗi bốn tuần trong tam cá nguyệt thứ nhất và nếu ổn định, đo một lần trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba để theo dõi sự xuất hiện của suy giáp. (Xem thêm ‘Tiếp cận điều trị và theo dõi của chúng tôi’ ở dưới và “Suy giáp trong thai kỳ: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị”, phần ‘Chỉ định điều trị’.)

Bướu cổ – Bướu cổ trong thai kỳ hiếm gặp ở Hoa Kỳ. Tuy nhiên, tình trạng này phổ biến ở những vùng có lượng iốt nạp vào thấp, xảy ra ở 16 đến 70% phụ nữ tại các vùng thiếu iốt ở Tây Âu. (Xem thêm ‘Bướu cổ’ ở dưới.)

Nhân tuyến giáp – Phụ nữ mang thai phát hiện có nhân tuyến giáp nên được đánh giá tương tự như người không mang thai, ngoại trừ việc chống chỉ định chụp xạ hình tuyến giáp. (Xem thêm ‘Nhân tuyến giáp’ ở dưới.)

Ung thư tuyến giáp – Do tính chất thường tiến triển chậm của ung thư tuyến giáp biệt hóa, hầu hết phụ nữ mới chẩn đoán ung thư tuyến giáp biệt hóa có thể trì hoãn phẫu thuật cắt tuyến giáp cho đến thời kỳ sau sinh để giảm thiểu biến chứng cho mẹ và thai nhi. Phẫu thuật trong thai kỳ đôi khi được chỉ định cho một số ít bệnh nhân có khối u lớn hơn, xâm lấn hơn, phát triển nhanh, hoặc khi có di căn hạch hoặc di căn xa diện rộng. Thời điểm an toàn nhất cho bất kỳ loại phẫu thuật nào trong thai kỳ là tam cá nguyệt thứ hai. (Xem thêm ‘Chẩn đoán trong thai kỳ’ ở dưới.)

Khi trì hoãn phẫu thuật ung thư tuyến giáp, bệnh nhân cần được theo dõi trong thai kỳ bằng siêu âm tuyến giáp thực hiện trong mỗi tam cá nguyệt. Trong những trường hợp trì hoãn phẫu thuật, chúng tôi đề xuất liệu pháp ức chế bằng hormone tuyến giáp (Khuyến cáo 2C) với mục tiêu duy trì TSH trong khoảng 0,1 đến 2,0 mU/L. (Xem thêm ‘Chẩn đoán trong thai kỳ’ ở dưới.)

Viêm giáp sau sinh – Viêm giáp sau sinh xảy ra ở 5 đến 10% phụ nữ tại Hoa Kỳ. Tình trạng này có thể xảy ra sau khi mất thai (sảy thai, phá thai, thai ngoài tử cung) cũng như sau khi sinh thường. (Xem “Viêm giáp sau sinh”.)