Điều trị suy giáp nguyên phát ở người lớn

TÓM TẮT

Định nghĩa suy giáp – Suy giáp nguyên phát rõ rệt được đặc trưng về mặt sinh hóa bởi nồng độ hormone kích thích tuyến giáp (TSH) trong huyết thanh tăng cao và nồng độ thyroxine tự do (T4) giảm. Tất cả bệnh nhân suy giáp nguyên phát rõ rệt đều cần điều trị (bất kể có triệu chứng hay không), trừ trường hợp suy giáp thoáng qua (ví dụ: sau viêm tuyến giáp không đau hoặc viêm tuyến giáp bán cấp) hoặc suy giáp có thể hồi phục (do tác dụng của một loại thuốc có thể ngưng sử dụng). (Xem thêm phần ‘Định nghĩa suy giáp’ ở dưới và “Các rối loạn gây suy giáp”, mục ‘Suy giáp thoáng qua’.)

Mục tiêu điều trị – Mục tiêu điều trị là cải thiện các triệu chứng, bình thường hóa nồng độ TSH, giảm kích thước bướu cổ (nếu có) và tránh điều trị quá liều (gây cường giáp do thuốc). Chúng ta hướng tới việc duy trì nồng độ TSH huyết thanh trong khoảng tham chiếu bình thường (xấp xỉ 0,5 đến 4,5 mU/L). Cần lưu ý rằng có sự thay đổi nồng độ TSH theo tuổi, xu hướng tăng dần ở bệnh nhân ≥ 70 tuổi, với giới hạn trên bình thường xấp xỉ 7,5 mU/L ở người 80 tuổi. (Xem thêm phần ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới.)

Liệu pháp thay thế hormone tuyến giáp tiêu chuẩn – Suy giáp được điều trị bằng thyroxine tổng hợp (T4, levothyroxine). Có thể sử dụng thuốc generic hoặc thuốc biệt dược. (Xem thêm phần ‘Liệu pháp thay thế tiêu chuẩn’ ở dưới.)

Liều khởi đầu – Ở bệnh nhân trẻ và khỏe mạnh, liều khởi đầu T4 có thể là liều dự kiến đầy đủ (1,6 mcg/kg/ngày). Tuy nhiên, đối với bệnh nhân cao tuổi (ví dụ: > 60 tuổi) và bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành, nên bắt đầu với liều thấp hơn (25 đến 50 mcg mỗi ngày) (sơ đồ 1). T4 nên được uống khi bụng đói với nước lọc, lý tưởng nhất là từ 30 đến 60 phút trước bữa sáng. (Xem thêm phần ‘Liều khởi đầu’ và ‘Thời điểm dùng thuốc’ ở dưới.)

Theo dõi ban đầu và điều chỉnh liều – Sau khi bắt đầu điều trị T4, bệnh nhân cần được tái khám và đo TSH huyết thanh sau 6 tuần để điều chỉnh liều tương ứng (sơ đồ 1). Các triệu chứng có thể bắt đầu thuyên giảm sau 2 đến 3 tuần, nhưng nồng độ TSH ở trạng thái ổn định cần ít nhất 6 tuần mới đạt được. Sau khi xác định được liều duy trì phù hợp, bệnh nhân nên được thăm khám và đo TSH huyết thanh mỗi năm một lần, hoặc thường xuyên hơn nếu có kết quả bất thường hoặc có thay đổi về tình trạng bệnh lý (bảng 1). (Xem thêm phần ‘Theo dõi ban đầu và điều chỉnh liều’ và ‘Điều chỉnh liều duy trì’ ở dưới.)

Thay đổi nhà sản xuất T4 – Nếu có thể, chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân nên duy trì sử dụng cùng một loại chế phẩm T4 (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, việc chuyển đổi giữa các nhà sản xuất T4 thường không gây ra vấn đề lâm sàng. Nếu việc thay đổi nhà sản xuất do nhà thuốc thực hiện và bệnh nhân lo ngại về hiệu quả tương đương giữa các chế phẩm, hoặc trong trường hợp cần duy trì TSH huyết thanh trong một khoảng hẹp (ví dụ: điều trị ung thư tuyến giáp), chúng tôi sẽ đo TSH huyết thanh sau 6 tuần thay đổi để xác nhận nồng độ TSH vẫn nằm trong mục tiêu điều trị. (Xem thêm phần ‘Các chế phẩm T4’ ở dưới.)

Triệu chứng kéo dài khi đơn trị liệu bằng T4 – Cần kiểm tra khả năng liều T4 hiện tại không đủ bằng cách đo TSH huyết thanh trước khi tăng liều. Ngoài ra, lâm sàng cần đánh giá các nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng này. (Xem thêm phần ‘Triệu chứng kéo dài khi đơn trị liệu bằng T4 (TSH bình thường hoặc tăng nhẹ)’ ở dưới.)

TSH ở nửa trên hoặc vừa trên ngưỡng tham chiếu – Nếu bệnh nhân có các triệu chứng gợi ý suy giáp và kết quả đo TSH nhắc lại xác nhận nồng độ TSH nằm ở giới hạn trên hoặc trên ngưỡng tham chiếu, việc tăng liều để hướng tới giá trị TSH ở nửa dưới của khoảng bình thường là hợp lý; tuy nhiên, việc cải thiện triệu chứng khi tăng liều có thể do kỳ vọng về lợi ích hơn là một lợi thế sinh lý thực sự. (Xem thêm phần ‘TSH ở nửa trên hoặc trên ngưỡng tham chiếu’ ở dưới.)

TSH ở nửa giữa đến nửa dưới ngưỡng tham chiếu – Đối với hầu hết bệnh nhân vẫn còn triệu chứng dù TSH bình thường, chúng tôi khuyến cáo không sử dụng liệu pháp phối hợp T4-liothyronine (T3) (Khuyến cáo 2B). Các chế phẩm chiết xuất từ tuyến giáp động vật hiện có trên thị trường không phản ánh đúng tỷ lệ T4:T3 sinh lý, có thời gian tác dụng ngắn, khó định liều và điều chỉnh, đồng thời tiềm ẩn nhiều tác dụng không mong muốn nghiêm trọng.

Tuy nhiên, đối với một số bệnh nhân được chọn lọc, thử nghiệm liệu pháp phối hợp T4-T3 có thể mang lại một số lợi ích. Việc dùng thử liệu pháp phối hợp bằng các viên thuốc T4 và T3 riêng biệt là hợp lý nhất ở:

• Bệnh nhân không cảm thấy khỏe sau phẫu thuật cắt tuyến giáp hoặc điều trị bằng i-ốt phóng xạ.
• Bệnh nhân suy giáp do viêm tuyến giáp Hashimoto không cảm thấy khỏe và có nồng độ T3 huyết thanh gần hoặc dưới giới hạn dưới của ngưỡng tham chiếu.

Chúng tôi không khuyến khích sử dụng liệu pháp phối hợp ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có bệnh lý tim mạch nền (do nồng độ T3 quá cao có thể gây loạn nhịp tim hoặc các biến cố tim mạch bất lợi khác) và phụ nữ mang thai. (Xem thêm phần ‘TSH ở nửa giữa đến nửa dưới ngưỡng tham chiếu’ và ‘Có vai trò của liệu pháp phối hợp T4 và T3 không?’ ở dưới.)

Khi sử dụng liệu pháp T4-T3, tỷ lệ liều T4:T3 nên xấp xỉ 13:1 đến 16:1 và TSH phải được duy trì ở mức bình thường (bảng 4). (Xem thêm phần ‘Liều dùng và các chế phẩm hiện có’ ở dưới.)