Xử trí ngoại khoa bệnh loét dạ dày tá tràng

TÓM TẮT

Chỉ định phẫu thuật – Điều trị ngoại khoa được chỉ định cho các trường hợp loét dạ dày tá tràng kháng trị với điều trị nội khoa và/hoặc điều trị nội soi, khi nghi ngờ có tổn thương ác tính trong ổ loét, hoặc để xử trí các biến chứng của loét dạ dày tá tràng (như xuất huyết, thủng, hẹp môn vị). (Xem thêm mục ‘Chỉ định phẫu thuật loét dạ dày tá tràng’ ở dưới.)

Loét tá tràng:

• Phẫu thuật chương trình – Đối với bệnh nhân loét tá tràng có chỉ định phẫu thuật chương trình, chúng tôi khuyến cáo thực hiện phẫu thuật cắt dây thần kinh X thay vì các thủ thuật giảm acid khác (ví dụ: cắt dạ dày bán phần) (Khuyến cáo 2C). Cắt dây thần kinh X giúp giảm nguy cơ tái phát loét, đồng thời hạn chế tối đa các biến chứng sau mổ và di chứng dài hạn. (Xem thêm mục ‘Phẫu thuật chương trình trong loét tá tràng’ ở dưới.)
• Xuất huyết – Đối với bệnh nhân loét tá tràng xuất huyết đã được điều trị nội khoa thích hợp, chúng tôi khuyến cáo thực hiện phẫu thuật cắt dây thần kinh X thân kết hợp tạo hình môn vị sau khi đã kiểm soát được tình trạng chảy máu, thay vì các thủ thuật khác (Khuyến cáo 2C).

  Việc chỉ can thiệp xử lý tại ổ loét để cầm máu là phù hợp đối với những bệnh nhân không ổn định về huyết động, bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc nghiêm trọng làm hạn chế tiên lượng sống, hoặc bệnh nhân chưa được điều trị nhiễm Helicobacter pylori. (Xem thêm mục ‘Loét tá tràng xuất huyết’ ở dưới.)

• Thủng – Đối với bệnh nhân thủng loét tá tràng kích thước nhỏ, chúng tôi khuyến cáo khâu lỗ thủng bằng một miếng mạc nối (miếng vá Graham) (Khuyến cáo 2C). Đối với các ổ loét thủng gần môn vị, phẫu thuật cắt dây thần kinh X thân kết hợp tạo hình môn vị bao gồm cả vị trí thủng là một lựa chọn thay thế hợp lý.

  Các trường hợp thủng loét tá tràng lớn (>2 cm) hoặc phức tạp có thể đòi hỏi các kỹ thuật chuyên sâu để đóng hoặc loại bỏ ổ loét. (Xem thêm mục ‘Thủng loét tá tràng’ ở dưới.)

• Hẹp môn vị – Hầu hết các trường hợp hẹp môn vị đều liên quan đến tổn thương loét tá tràng hoặc vùng kênh môn vị. Đối với bệnh nhân hẹp môn vị do biến chứng của loét dạ dày tá tràng và không có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo, chúng tôi khuyến cáo thực hiện phẫu thuật cắt dạ dày đoạn xa thay vì các thủ thuật khác (Khuyến cáo 2C). Theo truyền thống, phẫu thuật cắt dây thần kinh X thường được thực hiện phối hợp để ngăn ngừa tái phát, tuy nhiên, việc điều trị nội khoa bằng thuốc ức chế bài tiết suốt đời cũng là một lựa chọn thay thế hợp lý.

  Đối với bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao gây biến chứng và tử vong trong chu phẫu, hoặc khi phẫu thuật cắt dạ dày đoạn xa gặp khó khăn về mặt giải phẫu, các thủ thuật dẫn lưu như nối vị-hỗng tràng là phương án thay thế chấp nhận được. Có thể thực hiện thêm cắt dây thần kinh X, nhưng một số ý kiến lo ngại rằng điều này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng liệt dạ dày trong trường hợp dạ dày đã bị tắc nghẽn mạn tính. (Xem thêm mục ‘Hẹp môn vị’ ở dưới.)

Loét dạ dày:

Vì loét dạ dày có thể tiềm ẩn tổn thương ác tính, ổ loét cần phải được sinh thiết rộng rãi hoặc được cắt bỏ. (Xem thêm mục ‘Loét dạ dày’ ở dưới.)

• Phẫu thuật chương trình – Đối với các trường hợp loét dạ dày không biến chứng trên những bệnh nhân có thể dung nạp phẫu thuật, chúng tôi khuyến cáo cắt dạ dày bán phần có hoặc không kèm cắt dây thần kinh X thay vì các thủ thuật khác (Khuyến cáo 2C). Thủ thuật cụ thể sẽ tùy thuộc vào vị trí ổ loét và nguyên nhân có phải do tăng tiết acid hay không (bảng 1) (xem thêm mục ‘Phẫu thuật chương trình trong loét dạ dày’ ở dưới):
  • Loét dạ dày Type 1: Cắt dạ dày đoạn xa
  • Loét dạ dày Type 2: Cắt hang vị kết hợp cắt dây thần kinh X
  • Loét dạ dày Type 3: Cắt hang vị kết hợp cắt dây thần kinh X
  • Loét dạ dày Type 4: Cắt gần toàn bộ dạ dày
• Xuất huyết – Đối với bệnh nhân loét dạ dày xuất huyết có thể dung nạp phẫu thuật, chúng tôi khuyến cáo thực hiện cắt dạ dày bán phần bao gồm cả ổ loét thay vì các thủ thuật khác (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Loét dạ dày xuất huyết’ ở dưới.)
• Thủng – Đối với bệnh nhân thủng loét dạ dày có thể dung nạp phẫu thuật, chúng tôi khuyến cáo thực hiện cắt dạ dày bán phần bao gồm cả ổ loét thay vì các thủ thuật khác (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Thủng loét dạ dày’ ở dưới.)

  Đối với những bệnh nhân có nhiều bệnh lý nội khoa nặng không thể chịu đựng được phẫu thuật cắt dạ dày bán phần, các lựa chọn thay thế hợp lý bao gồm cắt bỏ ổ loét (đối với trường hợp xuất huyết) hoặc khâu vá bằng mạc nối (đối với trường hợp thủng), có thể kết hợp với cắt dây thần kinh X và dẫn lưu dạ dày.

Tái tạo đường tiêu hóa:

Việc tái tạo là cần thiết sau khi cắt dạ dày bán phần để thiết lập lại sự liên tục của đường tiêu hóa. Các kỹ thuật tái tạo phổ biến nhất bao gồm nối Billroth I, Billroth II và nối Roux-en-Y (hình 5).

Đối với bệnh nhân cắt dạ dày bán phần do loét dạ dày tá tràng, chúng tôi khuyến cáo lựa chọn phương pháp nối Billroth II thay vì Billroth I hoặc Roux-en-Y (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm mục ‘Tái tạo đường tiêu hóa’ ở dưới và “Cắt dạ dày bán phần và tái tạo đường tiêu hóa”.)